術前查房之

——呼吸功能評估及其臨床意義呼吸科張德勇術前呼吸功能評估的意義了解是否存在呼吸功能障礙，呼吸功能障礙常是導致術后并發癥及死亡的重要原因了解術前有無嚴重的心肺疾患估價病人對麻醉手術的耐受程度、選擇麻醉方法及麻醉藥物、判斷手術后的效果、防止或減少麻醉及手術后并發癥開胸手術、上腹部手術均應進行術前肺功能測定，手術方案的設計和修改術前病人肺組織本身的急性或慢性病變，均可使呼吸功能減退麻醉與手術創傷，呼吸功能進一步受損，導致術中、術后肺部并發癥的發生率增加術前發現肺功能有異常者，應進行必要的治療，改善呼吸功能，減少術中及術后并發癥。手術方案的設計和修改術后肺部并發癥的易感因素包括：①吸煙；②肥胖；③年齡>60歲；④麻醉時間長于4小時；⑤慢性咳嗽伴有痰液；⑥慢性阻塞性肺氣腫。手術方案的設計和修改評價剖胸手術病人的肺功能狀況需要注意以下不能僅僅依靠肺通氣功能測定指標，而需根據病人的生理年齡與實際年齡相比較，結合病史、體格檢查、胸部X線、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測定的以及動脈血氣分析結果，進行綜合分析，這樣才可以全面地評價病人的肺功能，同時也可以避免由于人為的或病人配合不好引起的某一功能數據誤差，減少診斷上的失誤。手術方案的設計和修改1.比較生理年齡與實際年齡有些病人實際年齡較高，但生理年齡并未達到多器官系統均嚴重衰退的程度，完全能夠耐受一般成年病人所能耐受的手術。手術方案的設計和修改2.詳細詢問病史了解以往有無慢性阻塞性肺部疾病的病史如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴張及塵肺、神經肌肉疾病等；了解有無吸煙史（包括吸煙時間長短、吸煙量、此次患病后是否仍在吸煙），了解有無咳嗽、咳痰、氣急、心悸等癥狀，何種情況下出現呼吸困難，平日是否必須長時間保持坐位和活動量很小，確定病人出現呼吸困難相應的運動極限。如果病人做負荷較強的運動（如爬坡、上樓梯等）而不出現明顯的呼吸困難，則說明他的心肺儲備能力能夠耐受一般胸外科手術，否則應引起注意。手術方案的設計和修改3.體格檢查①注意病人有無胸廓畸形及畸形的程度。②觀察病人在平靜呼吸和做肺活量檢查動作時，胸廓活動度的程度及其對稱性。當病人平靜呼吸時，估算吸氣和呼氣相的比率，正常人每分鐘呼吸頻率在12～15次的情況下，吸氣相和呼氣相約各占1/3的時間，呼氣之末的停頓時間占1/3。③聽診時注意有無濕羅音、干羅音并注意呼氣是否有延長。3.體格檢查④屏氣試驗：若屏氣時間長于20秒，承受麻醉一般無特殊困難。屏氣試驗在10秒鐘以下，往往不能耐受手術和麻醉。

吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒鐘內全部呼出

者表示時間肺活量基本正常。5秒鐘以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。臨床工作中常常見到，病人一般狀況很好但肺功能測定結果不佳，此時運用這兩種試驗可作為評定的參考，有可能是測肺功能時病人配合不好所致結果偏差。3.體格檢查⑤體重：超過標準體重30%者，胸廓順應性降低，呼吸儲備量小，呼吸和咳嗽作功較大，術后呼吸系統并發癥的發生率約增高2倍。4、血氣分析與肺功能測定術前呼吸功能減退的程度直接關系到術后是否會發生呼吸衰竭。下列參考值提示術后發生呼吸衰竭的可能性顯著增加：①PaCO2>45mmHg；②PaO2<55mmHg；③VC<1L（或小于預計值的50%）；④FEV1<0.5L（或小于預計值的40%）；⑤MVV小于預計值的50%；⑥通氣儲備百分比(FEV1/VC)<0.7。二.肺功能評估方法病史現病史既往史、個人史：伴發癥、住院、手術、用藥情況、麻醉史、圍術期情況、吸煙史體檢可發現異常體征胸部平片或CT呼吸功能檢查肺功能測定的項目肺容量

通氣功能換氣功能

動脈血氣心肺運動試驗術前肺功能檢查的適應證年齡>65歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史心肺疾病史