2015年給藥錯誤事件分析及持續改進2015年上半年給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：2015年下半年給藥錯誤的途徑發生情況分析：根據8/2定律，從以上圖表可見給藥錯誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥，其中漏給藥6例。2015年上半年給藥錯誤藥品風險級別情況分析：2015年下半年給藥錯誤藥品風險級別情況分析：◆根據8/2定律，從以上圖表分析，2015年給藥錯誤藥物風險級別主要是非高危藥物。利用系統原理、魚骨圖分析給藥錯誤的主要原因及整改措施：改進目標：嚴格執行給藥流程及查對制度，提高全院護理人員的風險意識，加強藥品安全管理，有效的降低給藥錯誤不良事件的發生。系統因素原因分析整改措施給藥錯誤的主要原因及改進措施工作流程因素1、沒有嚴格執行查對制度，沒有嚴格落實三查七對、服藥分發到口的制度。查對方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對床頭卡及詢問床號 2、隨意減少流程，辦公護士執行醫囑時未先轉抄到注射卡就簽名，查對者未查看注射卡3、醫囑班班查對時不認真。多班未發現錯誤執行醫囑。4、執行醫囑不規范，隨意變動流程，醫生開出醫囑后口頭交代就執行，護士未認真查看醫囑1、嚴格落實醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真查對，查明問清后方可執行。執行醫囑時必須嚴格遵守三查七對制度。2、辦公護士執行醫囑時應轉抄到治療執行本、注射卡→核對無誤→醫囑執行者簽名3、當日新開或停止的長期治療醫囑，如肌肉注射、輸液等均應在護理治療本上轉抄或停止，以便于查對患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執意要回家，護士分發口服藥時不在。2、護患溝通不暢，部分患者不會普通話，與護士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當成口服藥喂患者1、每月召開護理安全委員會議，對本月護理不良事件進行討論分析，退出有效整改措施，在護士長會議上反饋，并跟蹤檢查改進情況。2、加強各級護理人員的安全風險意識，加強護理安全培訓，進行案例分析教育，分享錯誤文化，吸取不良事件經驗教訓。3、3、制作溫馨提示卡，未發藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內用藥分開，每次由責任護士發放，并現場指導使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點環節護理人力安排不足，有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。2、護士長平時警示教育不夠，重點環節管理有所欠缺1、護士長合理排班2、護士長或質控小組定期檢查查對制度、給藥流程落實情況環境因素1、患者多，導致錯亂2、病房環境嘈雜，班班核對醫囑時容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫囑時由多日由同一個護士查對同一個項目。4、部分患者辦理周轉時未離開病房。1、核對醫囑時盡量保證在較安靜的環境下進行，嚴格采用唱對式進行查對2、班班查對醫囑時，每班由不同的護士查對不同的項目，并在核對后用鉛筆注明等。3、對周轉病人要特別注意區別護士因素1、責任心不強：個別護士因兼職，工作表現思想不集中，工作缺乏責任心。2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時發現病人用藥劑量或種類更改。3、違反操作流程，分發藥品時未推口服藥車或攜帶長期口服藥發放簽名單5、對病人及家屬用藥知識宣教不足6、思想不重視，用藥錯誤中，分發口服藥最為常見，認為患者服錯藥“不嚴重”，存在僥幸心理7、業務因素，專業知識不夠，如腸內營養有多種藥物，護士不了解1、要求將長期口服藥發放簽名單隨發藥車一起分發口服藥，病人不在時立即記錄。2、重視重點人群管理，對于反復教育責任心仍不強的護士，匯報護理部，給予調崗等措施3、加強安全教育學習，4、加強科內護士學習，特別是有新藥物時可以組織全科人員學習。醫生因素醫囑錄入較多為實習醫生或規培醫生完成，易造成錄入錯誤或者醫囑未開藥品全名等。1、護士長與科主任協商，加強對實習醫生或規培醫生的入科培訓，在這些醫生不熟練的情況下盡量由本組醫生完成醫囑錄入。要求醫生按規范開醫囑，藥品要開全稱，而且要與紙質醫囑一致。2、加強護士安全意識教育，執行醫囑時護士發現有疑問或不完整的醫囑，要及時問清，并要求醫生開完整后在執行，否則不予執行◆通過持續改進后2015年給藥錯誤全年發生情況：通過護理改進措施的實施，上半年與下半年的給藥錯誤成效對比：◆針對以上上半年與下半年的給藥錯誤率對比，通過護理改進措施的實施有給藥錯誤發生率想持平，但是12月分有增加，可能與以下原因有關：實行建立不良事件報告系統，堅持主動、自愿、保密、鼓勵、真實和公開的原則，實行主動上報護理不良事件的激勵機制。今年并針對放療科護士隱瞞不報給藥錯誤（嚴重差錯）的時間給予處罰當事人1000元獎金，并在護士長會議上通報；通過這件處理激勵各級護士主動上報護理不良事件大幅度增加，基本各級護士沒有隱瞞不報現象。重點人群：思想上不夠重視，責任心不強的個別護士，班外時間做微商，影響工作，導致該護士給藥錯誤率增加。護理部2016-1-9 其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據我公司2015年度安全生產目標的內容，現與財務部簽訂如下安全生產目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數為零。2、現金安全保管，不發生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容：1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發現的各類違章現象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴禁隱瞞不報或降低對責任者的處罰標準。10、必須按規定對單位員工進行培訓和新員工上崗教育；11、嚴格執行公司安全生產十六項禁令，保證本單位所有人員不違章作業。三、安全獎懲：1、對于全年實現安全目標的按照公司生產現場管理規定和工作說明書進行考核獎勵；對于未實現安全目標的按照公司規定進行處罰。2、每月接受主管領導指派人員對安全生產責任狀的落其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據我公司2015年度安全生產目標的內容，現與財務部簽訂如下安全生產目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數為零。2、現金安全保管，不發生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容：1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發現的各類違章現象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對