醫院感染吳嫻波學習目的和學習內容掌握醫院感染的定義、分類、流行環節及流行類型；了解醫院感染的分布特征和危險因素；了解醫院感染的監測的定義和分類，常用的監測指標。第一節概述一、醫院感染的定義和診斷醫院感染(NosocomialInfection)

住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

-----2001年國家衛生部.醫院感染診斷標準(試行)所有在醫院內獲得的感染。住院病人醫院各類工作人員〔醫院內停留時間短，院外影響因素多〕

門診病人陪護家屬、探視者研究對象主要研究對象

獲得感染的時間要在醫院內有明確潛伏期：按潛伏期推算感染時間

無明確潛伏期：病人入院后48小時后發生的感染感染時間的判斷標準不屬于醫院感染的情況：新生兒經胎盤獲得〔出生后48小時內發病〕的感染；(例如：單純皰疹病毒、弓形蟲病、水痘等)患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。屬于醫院感染的情況：本次感染直接與上次住院有關；在原有感染根底上出現其他部位部位新的感染；原感染病原體根底上又別離出新的病原體;新生兒在分娩過程中獲得的感染。醫院感染的診斷二、醫院感染的分類exogenousinfection：是指病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫務人員、陪護家屬〔可以是感染者，也可以是帶菌者〕，或來自醫院環境和醫療器具的污染等。往往引起感染的爆發和流行；包括：醫源性感染、帶入傳染、交叉感染；外源性感染感染源病原體生長繁殖排出易感病人傳播途徑外源性感染的傳播過程接觸傳播〔直接、間接〕經水、空氣和食物傳播醫源性傳播〔器械、血液制品、藥品〕Endogenousinfection：也稱自身感染。來源就是患者自己，因抵抗力下降或菌群失調，使平常不致病或致病力較弱的條件致病菌引起。或因為細菌定植的部位發生改變而產生。常表現為散發。內源性感染貯菌所病原體易生環境易位途徑內源性感染的傳播過程病人自身自身接觸----屬直接接觸傳播三、醫院感染的開展簡史及現狀前抗生素時代：主要的預防和控制的方法是消毒和隔離我國古代明朝?本草綱目?英國“發熱病人專科醫院〞歐洲Lister預防術后切口感染Nightingale隔離傳染病人匈牙利醫生IgnazSemmeilweis用臨床流行病學的方法

醫院感染的開展簡史抗生素時代：預防治療

1928年弗萊明發現青霉素

40年代以革蘭氏陽性球菌為主

50年代革蘭氏陽性球菌出現耐藥性(MRSA)

60年代以革蘭氏陰性桿菌、腸球菌為主人類壽命的增加，約有10歲得益于抗生素的廣泛使用

醫院感染的開展簡史后抗生素時代：抗生素與耐藥菌超級耐藥基因的出現抗生素資源的枯竭

醫院感染的開展簡史國外報道醫院感染的發病率3-17%〔99年〕：美國5%英國9.0%西班牙9.9%瑞典3-5%國內自1983年以來報道醫院感染發病率5-18%，2001年全國醫院感染控網報告，醫院感染現患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%我國的報告數據中漏報率較高，據專家估計，我國真實的感染發生率在10%左右。醫院感染發病率

美國醫院感染每年導致萬人死亡，醫源性感染已成為美國的第四位死因。美國內科的死亡病例中有50%與醫院感染有關。英國每年因醫院感染死亡的病人達5000例，位居英國人口十大死因之一。在我國，住院死亡病人中約22.2％的死因，直接或間接與醫院感染有關。醫院感染威脅著病人的健康和生命

住院總人數感染人數死亡總人數死亡病例的醫院感染人數醫院感染死亡人數感染病人的病死率未感染病人的死亡率非死亡病例的醫院感染發病率死亡病例的醫院感染發病率203800710423884283655.1%1.0%3.20%17.90%醫院感染是住院病人死亡的重要原因在美國，每年發生醫院感染約210萬例，每例感染直接增加醫療支出583～4886美元，每年增加的醫療支出已近46億美元。據WHO不完全統計，按每年全球有8億病人住院，如果以平均感染為5%計算，那么每年就有4000萬病人發生醫院感染，增加醫療費用近70億美元，而實際損失遠遠大這個數字。據我國2000年報道，每年大約有500萬醫院感染發生，每例增加的醫療費用約2400～14000元人民幣，直接經濟損失達100～150億人民幣，遠遠超出我國每年對衛生事業的投資。醫院感染帶來沉重的疾病負擔醫院感染將成為日益嚴重的公共衛生問題。－WHO?醫院獲得性感染預防控制指南?引言醫院感染學是研究在醫院發生的一切感染的發生、開展和控制管理的一門學科。包括:流行病學、病原學、疾病學、管理學流行病學是醫院感染管理(預防和控制)的根底。第二節醫院感染的流行病學一、醫院感染的流行環節1.傳染源病人：血液、體液、分泌物、排泄物污染病原攜帶者：無病癥，臨床意義更大2.傳播途徑接觸傳播：

直接接觸：病人與病人、醫務人員與病人、切口至全身、腸桿菌至鼻咽部間接接觸：手、鍵盤鼠傷寒沙門菌爆發事件1982年安徽某醫院婦產科嬰兒室發生鼠傷寒沙門菌的爆發流行，這起事件相繼持續了3個月。期間雖把患者與其他病室分開，但由于醫護人員及醫療用具導致其他病室兒童受感染而必發病。經調查，醫護人員和陪護家長的手、醫療用具等均檢出鼠傷寒沙門菌。15STEPSYOUCANTAKETOREDUCE

YourRiskofaHospitalInfection

1.Askthathospitalstaffcleantheirhandsbeforetreatingyou,andaskvisitorstocleantheirhandstoo.Thisisthesinglemostimportantwaytoprotectyourselfinthehospital.Ifyou'reworriedaboutbeingtooaggressive,justrememberyourlifecouldbeatstake.Allcaregiversshouldcleantheirhandsbeforetreatingyou.Alcohol-basedhandcleanersaremoreeffectiveatremovingmostbacteriathansoapandwater.Donothesitatetosay:"Excuseme,butthere'sanalcoholdispenserrightthere.Wouldyoumindusingthatbeforeyoutouchme,soIcanseeit?"Don'tbefalselyassuredbygloves.Ifcaregivershavepulledongloveswithoutcleaningtheirhandsfirst,theglovesarealreadycontaminatedbeforetheytouchyou.[1]

2.Beforeyourdoctorusesastethoscope,askthatthediaphragm(theflatsurface)bewipedwithalcohol.StethoscopesareoftencontaminatedwithStaphylococcusaureusandotherdangerousbacteria,becausecaregiversseldomtakethetimetocleantheminbetweenpatientuse.[2]

3.Ifyouneeda"centralline"catheter,askyourdoctoraboutthebenefitsofonethatisantibiotic-impregnatedorsilver-chlorhexidinecoatedtoreduceinfections.

[3]

4.Ifyouneedsurgery,chooseasurgeonwithalowinfectionrate.Surgeonsknowtheirrateofinfectionforvariousprocedures.Don'tbeafraidtoaskforit.

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5.Beginningthreetofivedaysbeforesurgery,showerorbathedailywithchlorhexidinesoap.Variousbrandscanbeboughtwithoutaprescription.Itwillhelpremoveanydangerousbacteriayoumaybecarryingonyourownskin[4]

6.Askyoursurgeontohaveyoutestedformethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)atleastoneweekbeforeyoucomeintothehospital.Thetestissimple,usuallyjustanasalswab.Ifyouhaveit,extraprecautionscanbetakentoprotectyoufrominfection.[6]

7.Stopsmokingwellinadvanceofyoursurgery.Patientswhosmokearethreetimesaslikelytodevelopasurgicalsiteinfectionasnonsmokers,andhavesignificantlyslowerrecoveriesandlongerhospitalstays.[7]

8.Onthedayofyouroperation,remindyourdoctorthatyoumayneedanantibioticonehourbeforethefirstincision.Formanytypesofsurgery,apre-surgicalantibioticisthestandardofcare,butitisoftenoverlookedbybusyhospitalstaff.[8]

9.Askyourdoctoraboutkeepingyouwarmduringsurgery.Operatingroomsareoftenkeptcold,butformanytypesofsurgery,patientswhoarekeptwarmresistinfectionbetter.Thiscanbedonewithspecialblankets,hatsandbooties,andwarmedIVliquids.[9]

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10.Donotshavethesurgicalsite.Razorscancreatesmallnicksintheskin,throughwhichbacteriacanenter.Ifhairmustberemovedbeforesurgery,askthatclippersbeusedinsteadofarazor.[10]

11.Avoidtouchingyourhandstoyourmouth,anddonotsetfoodorutensilsonfurnitureorbedsheets.Germssuchas"C.Diff"canliveformanydaysonsurfacesandcancauseinfectionsiftheygetintoyourmouth.Allcaregiversshouldcleantheirhandsbeforetreatingyou.Abouttwo-thirdsofmedicalstaffwereunawaretheyshouldcleantheirhandswithsoapandwater,becausealcoholsanitizersdon'tkillthissuperbug.

12.Askyourdoctoraboutmonitoringyourglucose(sugar)levelscontinuouslyduringandaftersurgery,especiallyifyouarehavingcardiacsurgery.Thestressofsurgeryoftenmakesglucoselevelsspikeerratically.Whenbloodglucoselevelsaretightlycontrolled,heartpatientsresistinfectionbetter.Continuemonitoringevenwhenyouaredischargedfromthehospital,becauseyouarenotfullyhealedyet.[12]

13.Avoidaurinarytractcatheterifpossible.Itisacommoncauseofinfection.Thetubeallowsurinetoflowfromyourbladderoutofyourbody.Sometimescathetersareusedwhenbusyhospitalstaffdon'thavetimetowalkpatientstothebathroom.Ifyouhaveacatheter,askyourcaregivertoremoveitassoonaspossible.[13]

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14.IfyoumusthaveanIV,makesurethatit'sinsertedandremovedundercleanconditionsandchangedevery3to4days.Yourskinshouldbecleanedatthesiteofinsertion,andthepersontreatingyoushouldbewearingcleangloves.Alerthospitalstaffimmediatelyifanyrednessappears.

15.IfyouareplanningtohaveyourbabybyCesareansection,followthestepslistedaboveasifyouwerehavinganyothertypeofsurgery.[14]

Ideally,youwouldchooseahospitalwithalowinfectionrate.Goodluckgettingthatinformation.It'simpossible.Manystatescollectdataoninfectionsthatleadtoseriousinjuryordeath,butnearlyeverystate-withtheexceptionof6-hasgivenintothehospitalindustry'sdemandstokeeptheinformationsecret.ThefederalCentersforDiseaseControlandPreventionalsocollectinfectiondatafromhospitalsacrossthenation,butrefusetomakeitpublic.Governmentistoooftenonourbacks,insteadofonourside.

What'stheanswer?Hospitalinfectionsreportcards.Hospitalsobjectthatcomparisonswouldbeunfairbecausehospitalsthattreatsickerpatients,suchasAIDS,cancer,andtransplantpatientswhohaveweakenedimmunesystems,willhaveahigherinfectionrate.True,butthedatacanberiskadjustedtomakecomparisonsfair.Whatisunfairispreventingthepublicfromknowingwhichhospitalshaveinfectionepidemics.Keepinginfectionratessecretmayhelphospitalssaveface,butitwon'tsavelives.

2.傳播途徑經空氣傳播：飛沫、濕化器、霧化器經水和食物傳播：飲用水受污染經醫源性傳播：器械設備、血液制品、藥品資料表時美國估計有45%的醫院感染是由醫療器械(針尖、導尿管、導管等)引起的。據WHO報道，全世界每年有約120億次注射，其中不平安注射引起乙肝人數為800萬～1600萬，丙肝為230萬～470萬，HIV為8萬～16萬，全球導致直接醫療費用為5.35億美元。２００５年１２月１１日，宿州市立醫院與非醫療機構違規合作，由于手術器械消毒不嚴格，造成10名白內障手術患者出現眼球綠膿桿菌感染，９名患者進行了單側眼球摘除術，另一例進行了玻璃體切割術。1998年深圳婦兒醫院發生了一起嚴重的感染事件。168名患者〔大多數是做剖腹產的產婦〕就因戊二醛消毒液配制錯誤〔國家規定濃度2%，該醫院實際配制濃度0.0036%〕在做完手術后傷口紅腫`化膿`潰爛，長時間不能治愈。1998年9月2日深圳市醫療事故技術鑒定委員會認定，這起感染時間為責任性醫療事故。黑龍江某農墾醫院在臨床應急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病毒抗體條件，仍縱容采用私自非法不符合國家標準的血液，致使19名農場職工因接受輸血而感染艾滋病，1人死亡，患者索賠全額高達3000余萬元。2005年吉林省發生由于1名艾滋病帶毒者有償供血15次，造成25名受血者感染艾滋病毒〔其中8人死亡〕。這是由于采供血期間短間隔采血、漏檢，未按試驗說明書要求檢測，室內質控、工作記錄不標準所致。

2006年欣氟事件：未按批準的工藝參數滅菌,降低滅菌溫度,縮短滅菌時間,增加滅菌柜裝載量,影響了滅菌效果。3.易感人群機體免疫功能低下：根底性疾病：腫瘤、糖尿病、白血病、慢性腎病、肝病接受免疫抑制：化療、放療、皮質激素嬰幼兒、老年人和營養不良者接受侵入性操長期使用廣譜抗菌藥物者：手術時間或住院時間長的患者：

4.醫院感染的病原體絕大多數為細菌細菌種類發生了很大的變化耐藥菌株多新的醫院感染病原體出現不同感染部位主要細菌種類不同真菌、病毒、支原體屬等也是引起院內感染的重要病原真菌所致院內感染的發病率為80年代的2-5倍2000-2006年南方醫院醫院感染檢出菌%主要G+菌檢出率趨勢圖

主要G-菌檢出率趨勢圖

2001-2006年金黃色葡萄球菌耐藥率碳青霉烯類2001-2006年銅綠假單胞菌耐藥率情況

抗菌藥物臨床應用預警機制

對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。六、醫院感染的流行特征

流行強度1.醫院感染常為免疫功能低下病人的時機性感染，以散發為主；常被無視，尤其是內源性感染2.當醫院消毒滅菌與隔離措施失誤時可發生醫院感染爆發3.耐藥譜廣，耐藥性強的“醫院株〞可造成流行或爆發醫院感染的分布地區分布可表現出國家間的差異，同一國家不同等級醫院里、同一醫院不同科室發生的頻率也有所不同。級別愈高的醫院、教學醫院、大醫院的醫院感染發生率愈高。2000-2006年南方醫院住院總人數、發病率、例次發病率、發病密度趨勢圖發病率為3.1%~4.0%；例次發病率為3.3%~4.8%；發病密度為1.6‰~2.7‰；病死率為2.5%~6.3%不同規模醫院

醫院感染發生率的標準：<100張床位<7%100-500張床位<8%>500張床位<10%--國家衛生部?醫院感染管理標準(試行)?醫院感染的科室分布

率發病率位于第2位發病密度位于第6位康復科：平均住院時間長達43.1天由于各科室病人的平均住院時間不同，發病密度更適用于不同科室發病強度的橫向比較。醫院感染各部位構成比大型醫院由于難度高、復雜性大的手術多，手術部位感染往往高于泌尿道和胃腸道。手術病人應成為大型醫院的重點監測對象。呼吸道感染的分布特點主要影響著總感染率的分布特點時間分布可常年發生，且無周期性及明顯的季節性分布特點長期趨勢30年代起主要以革蘭陽性球菌為主60年代初起革蘭陰性桿菌和真菌不斷上升90年代耐藥革蘭陽性球菌上升醫院感染的分布人群分布不同年齡人群，醫院感染發生率存在很大的差異無性別差異不同疾病的住院病人，醫院感染發生率有明顯差異2.醫院感染的分布發病率各年齡組醫院感染的發病情況〔1〕P<0.001%‰發病率%各年齡組醫院感染的發病情況〔2〕P=0.058P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001不同性別醫院感染的發病情況P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P=0.255P=0.967P=0.119發病率%發病密度‰宿主因素：年齡<2歲或>60歲高危病種侵入性操作血液及血液制品；輸液制品不合理使用抗生素、激素等

醫院感染的危險因素七、醫院感染的預防和控制制定相關法律法規和專業指南將醫院感染管理納入醫院評價系統醫療保險制度的實施推動了醫院感染管理工作建立健全醫院感染管理的組織機構1、醫院感染的管理定義：系統地連續地觀察在醫院人群中醫院感染發生的頻率和分布情況，以及影響醫院感染的各種因素。定期匯總監測資料，分析其規律性，作為預防和控制醫院感染的依據。2、醫院感染的監測目的：加強醫院感染預防和控制，消除醫院感染的危險因素，并根據監測過程中發現的問題提出相應的具體措施，以減少醫院感染的發生2、醫院感染的監測任務：提出預防方案和建議；評價醫院現行的預防措施的效果；對已發生的醫院感染，快速查明原因，采取有針對性的緊急措施，盡快控制傳播；醫院感染的監測指標：發生率例次發生率患病率續發率漏報率醫院感染的監測醫院感染的科室分布

率發病率位于第2位發病密度位于第6位康復科：平均住院時間長達43.1天由于各科室病人的平均住院時間不同，發病密度更適用于不同科室發病強度的橫向比較。分類：