重癥康復浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

李建華12023/9/1重癥康復浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院李建華12023/AmericanThoracicSocietyDocuments

（美國胸科協會）基于評估的，為患者量身定做的綜合管理方案不局限于運動，還包括教育、行為改變等改善身體和心理，并促進長期的優化健康的行為22023/9/1AmericanThoracicSocietyDocu2010年世界衛生組織將綜合管理定義為

“這個概念將與診斷、治療、管理、康復和健康促進相關的投入、

交付、管理和組織服務整合在一起”跨學科的合作非多學科交叉更顯著的以患者為中心的方法將不同學科的方法整合成一個會診會

32023/9/12010年世界衛生組織將綜合管理定義為32023/8/3跨學科合作：監護室患者日程和長期工作規劃綱要RespiratoryMedicine(2005)99,1096-10442023/9/1跨學科合作：監護室患者日程和長期工作規劃綱要Respirat英國定義的重癥患者護理專科護士照顧水平分級（2000）Level0:患者需要在急性醫院普通病房進行護理照顧Level1:患者存在病情惡化的風險或者需要被轉移到高依賴護理病房，他們需要在普通病房的基礎上額外增加重癥管理團隊的其他的支持和指導建議Level2:患者需要更詳盡的觀察和治療，包括單一衰竭器官或系統的支持，或手術后的照顧，或者他們的病情持續惡化需要更高水平的護理照顧Level3:患者需要在更高級別的呼吸基礎支持上52023/9/1英國定義的重癥患者護理?？谱o士照顧水平分級（2000）520重癥患者護理?？谱o士的定義已經被注冊具有正確知識，技術和能力滿足重癥患者需求而不需要直接監護的護士需要強調的是：重癥患者護理專科護士的知識，技術和能力不是指工作的地點（在監護室工作或高依賴病房工作）；而是指其能夠在任何工作環境和場所滿足重癥患者的需求62023/9/1重癥患者護理專科護士的定義62023/8/3

重癥患者護理?？谱o士的角色BallandMcElligot,2002為改善患者療效結果承擔責任積極主動的管理和警覺，預防不良事件，以及提供心理支持減少鎮靜藥物的使用，幫助撤離呼吸機，身體的康復和心理的支持為觀察患者承擔責任持續的護理觀察能減少患者病情突然惡化的危害，掌握監測數據和支持設備的變化，預防躁動和昏迷持續的護理觀察應該包括身體和心理的動態變化為提供有效溝通承擔責任患者、患者家屬所有跨學科健康管理人員之間72023/9/1重癥患者護理?？谱o士的角色Ball重癥患者護理專科護士在工作中需要考慮的5各要點最大限度幫助患者康復不僅僅需要考慮心理上的需求，也需要考慮身體上的需求為患者提供自我幫助的手冊能幫助患者身體恢復及減少抑郁重癥患者的心理問題是常見的，并伴有對重癥治療期間的記憶缺失和健忘患者常常沒有做好出院的心理準備并且對出院回家感到害怕如果為患者提供康復護理服務會減少52%的住院時間NursingTimes,Vol109,No.2682023/9/1重癥患者護理?？谱o士在工作中需要考慮的5各要點Nursing重癥患者護理專科護士的角色：時鐘模式

秒針？？？92023/9/1重癥患者護理?？谱o士的角色：時鐘模式92023/8/3在開始重癥護理之前，首先要知曉患者的依賴性雖然，在全球范圍內并沒有評估的統一標準但是，以下幾個要點值得重癥患者護理護士考慮患者的安全性（對鎮靜和躁動的患者進行評估）患者需要頻繁的觀察，干預和康復對情況易變化的患者應該嚴密觀察標記在院內患者的功能活動水平需要掌握管理重癥患者護理的特殊知識，技巧和經驗102023/9/1在開始重癥護理之前，首先要知曉患者的依賴性102023/8/

現代重癥患者新的關注熱點

功能能力的下降認知能力的下降精神健康的下降112023/9/1現代重癥患者新的關注熱點

功能能力循證的證據證明了：

早期活動的必要性是不爭的事實122023/9/1循證的證據證明了：122023/8/3重癥患者早起活動絕非是一個新的概念NEJM1942;14:576-577&BMJ1948;2:1026-1027術后重癥患者早起下床活動的康復理念最早在第二次世界大戰的時候已經提出希望傷員能夠盡快的恢復重返戰場早期活動的益處被非常清晰的描述首先，戰士的士氣得到了很快的提升再次，整體的健康狀況和力量得到了更好地保持最后，戰士得到了更快的康復132023/9/1重癥患者早起活動絕非是一個新的概念NEJM1942;14:然而，不幸的是......ThomasPetty---Todayvs.1964(Chest1998;114:360-361)

當我在重癥醫學單元查房的時候，我看見的是…無力的，鎮靜的患者沒有任何動作的躺在床上，看起來就跟已經死去沒有任何區別，如果不是監護儀器傷的數字，我根本感覺不到他們還活著…過去的情況根本不像現在這樣…接受機械通氣的患者是清醒并且保持警覺地，他們常常坐在椅子上，患者和我們之間是互動的，他們保持著繼續活下去的激情現在與過去相比，幾乎所有的患者看起來都是昏迷的…即使他們保留著肌肉的力量…但是，我也清楚的看見患者的肌肉在慢慢萎縮下去…142023/9/1然而，不幸的是......ThomasPetty---To重癥患者早期活動在我們國家開展的情況是……其發展的障礙來源于我們的認識152023/9/1重癥患者早期活動152023/8/3為何我們不愿意讓重癥患者早期活動？因為監護室是一個關注重生和穩定的地方可怕的慣性思維非常虛弱&非常不穩定的患者+管線&設備&密閉的空間=最好臥床+不需要康復&不安全162023/9/1為何我們不愿意讓重癥患者早期活動？162023/8/3制動帶來的生理學不良改變心血管系統：心動過速；低血壓；心機萎弱&每搏量減少；增加血栓和肺栓塞風險；減少總血容量呼吸系統：減少潮氣量殘氣量；增加氣道分泌物；降低清除氣道分泌物能力；增加誤吸和肺炎風險；增加肺不張風險消化系統：便秘；腸梗阻骨骼肌肉系統：骨骼肌萎縮；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丟失或骨質疏松；關節攣縮；壓瘡泌尿系統：尿潴留、尿路感染、體液潴留等精神神經系統：焦慮、抑郁；睡眠模式改變等172023/9/1制動帶來的生理學不良改變心血管系統：心動過速；低血壓；心機萎緣何大家會重拾早期活動的興趣？對制動的重新認識對管理患者的重新認識人口結構和健康管理理念的改變182023/9/1緣何大家會重拾早期活動的興趣？182023/8/3192023/9/1192023/8/3202023/9/1202023/8/3ICU患者早期康復介入對ICU康復的認識ICU患者的常見功能障礙問題ICU康復時機選擇ICU康復適應及禁忌ICU康復手段注意事項我院ICU康復進展212023/9/1ICU患者早期康復介入對ICU康復的認識212023/8/3對ICU康復的認識重癥監護病房（intensivecareunit,ICU)是醫院集中監護和救治危重患者的醫療單元，是對因創傷或疾病而導致危及生命或處于危險狀態，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學科，多功能監護醫療的領域。ICU患者死亡率下降，生存患者的功能狀態和生存質量開始成為了關注的焦點康復醫學科主要解決功能障礙，ICU患者康復介入時間？ICU康復醫學可參與的工作范圍及內容有哪些？222023/9/1對ICU康復的認識重癥監護病房（intensivecare早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復的重要性；Zanni等[2]研究指出在ICU中機械通氣患者所獲得的康復治療較少，在ROM、肌力方面普遍較差；Hu等[3]發現早期進ICU病區中的腦卒中患者康復干預，可以明顯增加Barthel指數和腦卒中評分量表NIH的分值；黃東鋒等[4]發現在ICU采用康復治療手段后，患者在GCS和FMA評分分值上有顯著的提高，從ICU轉歸普通病房時的功能狀況來看，其結局是有利于重癥患者的；[1]CarrollD.Cardiacrehabilitation:II.Coronarycareunits[J].MdStateMedJ,1967,16(12):109,111.[2]ZanniJM,KorupoluR,FanE,etal.Rehabilitationtherapyandoutcomesinacuterespiratoryfailure:anobservationalpilotproject[J].JCritCare,2010,25(2):254—262.[3]HuMH,HsuSS,YipPK,etal.Earlyandintensiverehabilitationpredictsgoodfunctionaloutcomesinpatientsadmittedtothestrokeintensivecareunit.Disability&Rehabilitation.2010-3-24.[4]黃東鋒,毛玉瑢,徐光青,等.ICU腦卒中康復干預的針對措施和短期結局[J].中國康復醫學雜志,2002,l7(2):78—81.232023/9/1早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCUICU康復時機選擇和指征把握242023/9/1ICU康復時機選擇和指征把握242023/8/3ICU康復時機選擇關于早期康復治療時機的選擇目前沒有統一的標準；研究認為患者進入ICU24小時后即應開始康復評估，主要評估是否合適進行早期康復治療，包括對患者呼吸、循環、神經系統情況進行評估，判斷患者是否存在早期康復治療的風險；252023/9/1ICU康復時機選擇關于早期康復治療時機的選擇目前沒有統一的標ICU康復開始指征研究認為符合下述情況即可考慮開始康復[1]對刺激保持反應；吸入氧濃度(FIO2)≤60％，呼氣末正壓呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure,PEEP):≤10cmH2O；患者準備撤機；無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物[1]BaileyP，ThomsenGE，spuhlerVJ，eta1．Earlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J]．critcareMed，2007，35(1)：139-145．262023/9/1ICU康復開始指征研究認為符合下述情況即可考慮開始康復[1]不宜ICU康復指征根據Adler的研究整理[1]：心率：超過年齡允許的最高心率的70％；在靜息心率的基礎上下降>20％；<40次／分或>130次／分；出現新的心律失常；應用新的抗心律失常藥物；出現新的心肌梗死；血氧飽和度：<88％；血壓：收縮壓>180mmHg或有直立性低血壓；平均動脈壓<65mmHg或>1lOmmHg；新加了血管升壓藥物種類或劑量；呼吸頻率：<5次／分或>40次／分；機械通氣：FIO2≥60％，PEEP≥10cmH2O；人機對抗；通氣模式為控制通氣；其他情況：鎮靜或昏迷(RASS≤3)；患者明顯躁動，需要加強鎮靜劑量，RASS>2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動；[1]AdlerJ，MaloneD．Earlymobilizationinintensivecareunit：asystematicreview[J]．cardiopulmPhysTherJ，2012，23(1)：5-13.272023/9/1不宜ICU康復指征根據Adler的研究整理[1]：[1]A不宜ICU康復指征根據Yosef-Brauner的研究整理[1]：血流動力學不穩定(收縮壓>200mmHg或<80mmHg，心率<40次／分或>130次／分)心律失常、心肌梗死、呼吸不穩定(血氧飽和度<88％)的患者也不宜進行康復治療。點評：心律失常要根據不同種類、基礎情況、以及是否穩定的情況進行區分，并不是心律失常就不能行康復；心肌梗塞需區分是否急性期、是否有新發梗塞等情況；故ICU康復需根據康復醫師與患者主管醫師共同評估和討論后決定是否進行康復，同時康復科醫師決定訓練強度、手段等；[1]Yosef-BraunerO，AdiN，BebshaharT，etal．Effectofphysicaltherapyonmusclestrength，respiratorymusclesandfunctionalparametersinpatientswithintensivecareunitacquiredweakness[J]．ClinRespirJ，2015，9(1)：1-6．282023/9/1不宜ICU康復指征根據Yosef-Brauner的研究整理[ICU康復終止治療指征ICU康復治療過程中需要終止治療的情況：收縮壓<90mmHg或>200mmHg，平均動脈壓<65mmHg，不穩定的心律或需要用抗心律失常藥物，需要使用血管活性藥物，有活動性出血，使用主動脈球囊反搏，出現急性心肌梗死；急性顱內或蛛網膜下腔出血，顱內損傷，缺血性腦卒中，不穩定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經功能惡化，需顱內壓監測及腦室引流；FIO2>60％，PEEP>10cmH2O，呼吸>35次／分，需壓力控制通氣或使用神經肌肉阻滯劑。其他需停止的情況還包括：患者感到費力，出現胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴重呼吸困難，血氧飽和度<90%等。[1]Yosef-BraunerO，AdiN，BebshaharT，etal．Effectofphysicaltherapyonmusclestrength，respiratorymusclesandfunctionalparametersinpatientswithintensivecareunitacquiredweakness[J]．ClinRespirJ，2015，9(1)：1-6．292023/9/1ICU康復終止治療指征ICU康復治療過程中需要終止治療的情況ICU康復治療手段302023/9/1ICU康復治療手段302023/8/3ICU康復治療現狀目前人們仍較多地關注重癥患者的救治率而不是遠期康復，對重癥患者的管理是制動和鎮靜，患者轉出ICU或是轉至康復科后才開始進行康復治療。在ICU內的康復也僅限于翻身和主動或被動的關節活動度訓練，尤其是當患者機械通氣時。雖然人們已經認識到危重病后患者長期功能的損害，但也很少在危重病的早期為患者提供康復服務。美國2009年的一項調查表明[17]，僅有10%的醫院制定了ICU開始PT的規范。國內ICU的早期康復治療集中在急性腦卒中、心肌梗死的患者，而康復治療常常由護士實施，而不是康復治療師。312023/9/1ICU康復治療現狀目前人們仍較多地關注重癥患者的救治率而不是ICU康復治療安全性Bailey等[1]研究呼吸重癥監護病房而行機械通氣至少4d的患者。每天對患者進行生理病理狀態評估，共進行了1449次活動（包括坐在床邊，從床上轉移到椅子上，以及行走等），發生不良事件（包括跪下、短暫的血壓升高或下降以及血氧飽和度下降等）的次數低于1%，無氣管內導管拔出。Pohlman等[2]對ICU患者在機械通氣期間進行了康復治療，在90%的天數里成功實施了物理治療/作業療法。有研究表明，在外科ICU實行早期康復治療也是安全和可行的[3]。[1]BaileyP,ThomsenGE,SpuhlerVJ,etal.Earlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J].CritCareMed,2007,35(1)：139-145.[2]PohlmanMC,SchweickertWD,PohlmanAS,etal.Feasibilityofphysicalandoccupationaltherapybeginningfrominitiationofmechanicalventilation[J].CritCareMed,2010,38(11)：2089-2094.[3]Garzon-SerranoJ,RyanC,WaakK,etal.Earlymobilizationincriticallyillpatients：patients’mobilizationleveldependsonhealthcareprovider'sprofession[J].PMR,2011,3(4)：307-313.322023/9/1ICU康復治療安全性Bailey等[1]研究呼吸重癥監護病ICU康復治療有效性國外研究[1]：治療組，根據情況進行4階段訓練；對照組：除非必要時進行常規PT訓練；治療組患者下床活動更早（5dvs11d），ICU停留時間更短（5.5dvs6.9d），住院時間更短（11.2dvs14.5d），同時并沒有增加住院總費用。[1]MorrisPE,GoadA,ThompsonC,etal.Earlyintensivecareunitmobilitytherapyinthetreatmentofacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,2008,36(8)：2238-2243.332023/9/1ICU康復治療有效性國外研究[1]：[1]MorrisPICU康復治療手段治療性運動主動/被動運動軀干控制主動或被動阻力訓練四肢力量訓練功能訓練四肢關節被動活動床邊坐位床旁坐輪椅床邊站立協助行走342023/9/1ICU康復治療手段治療性運動軀干控制主動或被動阻力訓練四肢力重癥康復的主動策略1.早期活動：盡早盡可能重力體位肢體的活動：四肢的抗阻訓練2.肌肉再訓練呼吸肌再訓練：深呼吸訓練，手法輔助，IMT，激勵式肺量計外周骨骼肌再訓練：胸廓松動，放松訓練3.氣道廓清技術呵氣和咳嗽訓練ACBT（主動循環呼吸技術）Osc-PEP：AcapellaAD352023/9/1重癥康復的主動策略1.早期活動：盡早盡可能352023/8/主動循環呼吸技術：ACBT

ActiveCycleofBreathingTechnique被推薦的足夠理由：改善肺功能和預防肺塌陷不加重低氧血癥和氣流阻塞避免咳嗽引起的疲勞靈活組合的方案患者可以進行獨立自我管理可以適用于胃食管返流，支氣管痙攣以及肺疾病急性發作的患者長期使用該技術成本是最小的可以用于3或4歲的兒童，并在8-10歲時可獨立使用該技術362023/9/1主動循環呼吸技術：ACBT

ActiveCycleofICU康復訓練內容體位排痰訓練患者體位擺放以滿足臨床治療為前提，減少體液對于呼吸道的影響，改善患者的通氣/血流比值。根據患者肺部病變區域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺葉或肺段氣道分泌物引流排出，也常與其他胸部物理治療聯合應用，特別是胸部叩拍和震動。體外排痰機側臥位聲門開放呼氣372023/9/1ICU康復訓練內容體位排痰訓練372023/8/3ICU康復訓練內容特殊體位訓練：通過對姿勢和運動模式的評估，早期應用反射性抑制模式不僅可以預防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩定的姿勢，從而改善運動控制能力。治療師通過誘發姿勢性反射和翻正反應，促進患者的體位轉移，例如用不對稱性緊張性頸反射促進仰臥位轉移側臥位；用對稱性或不對稱性緊張性頸反射促進從俯臥位到手膝位；用迷路引出的翻正反應促進從仰臥位到直腿坐位。382023/9/1ICU康復訓練內容特殊體位訓練：382023/8/3ICU康復訓練內容呼吸運動與有效咳嗽的訓練：肺不張持續72h以上會引起感染而轉變成肺炎。采用深呼吸訓練，可增加患者的呼吸肌強度，明顯改善通氣功能。對于采用呼吸機的患者通常由呼吸治療師采用持續正壓氣道通氣模式，對于已經脫機的患者呼吸訓練可以采用物理治療師被動擠壓胸廓腹部協助呼吸、主動呼吸訓練、咳嗽訓練相結合的方法進行。而離床活動則是呼吸運動的最大效果體現。392023/9/1ICU康復訓練內容呼吸運動與有效咳嗽的訓練：392023/8ICU康復訓練內容關節活動度障礙訓練BurnsJR[1]等在對155例ICU患者調查中發現，有39%的患者至少存在1個關節的攣縮，34%的患者被證實已經造成殘疾。在ICU中進行