靜脈血栓的風險評估1靜脈血栓的風險評估1VTE-

DVT-PTE

一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTE

DVT與PTE

同一疾病在不同階段不同部位的表現2VTE-DVT-PTE一個需要整體理解的概念靜脈血對VTE發病機理的認識血管壁損傷靜脈損傷血液高凝狀態下肢靜脈血流緩慢DVT3對VTE發病機理的認識血管壁損傷靜脈損傷血液下肢靜脈DVT3

血栓形成血栓溶解抗凝纖溶抗纖溶凝血體內促栓、抗栓平衡機體自身調節機制4血栓形成血栓溶解抗凝纖溶抗纖溶凝血體內促栓、抗栓平

血栓造成的影響深靜脈血栓腿部深靜脈內血凝塊的形成和發展慢性靜脈血流不足腿部深靜脈的靜脈瓣損傷會導致壓力升高，淺表靜脈內升高的壓力導致血管永久性的擴張栓子通過尸解從髂靜脈取出的脫落栓子靜脈潰瘍腿部靜脈擴張和靜脈瓣功能不正常導致組織壞死腳部靜脈炎腳部靜脈炎癥5血栓造成的影響深靜脈血栓慢性靜脈血流不足栓子靜脈潰瘍腳部靜

深靜脈血栓形成（DVT）下肢深靜脈內形成、發生或存在血栓血栓脫落，成為栓子，隨血流運行一段距離，引起距原發部位較遠的血管發生栓塞大多數DVT無明顯臨床表現沉默的殺手6深靜脈血栓形成（DVT）下肢深靜脈內形成、

下肢DVT的血栓源小腿：48.2%腘部：3.7%大腿：22%近端血栓栓子較大

距肺和心臟更近

因此更危險7下肢DVT的血栓源小腿：48.2%近端血栓栓子較大DVT發病率項目發病率（%）婦產科16神經外科22普通外科25多發性創傷50脊髓損傷67～100骨關節手術40～84中風55心梗248DVT發病率項目發病率（%）婦產科16神經外科22術式DVTPE總發生率%近端發生率%總發生率%致命性%髖關節置換術45-5723-360.7-300.1-0.4膝關節置換術40-849-201.8-70.2-0.7髖骨骨折術后36-6017-364.3-243.6-12.9骨科大手術后VTE發生率較高9術式DVTPE總發生率%近端發生率%總發生率%致命性骨科患者常見

危險因素分析進行風險評估時要注意患者是否存在這些因素10骨科患者常見

危險因素分析進行風險評估時要注意患者是否存在這危險因素（一）---年齡年齡其他臨床因素危險發生率%20歲小手術0.840歲小手術2.960歲小手術6.360歲大手術9.160歲大手術深靜脈血栓病史18.380歲大手術47.080歲大手術DVT史，靜脈曲張96.0一般將超過40歲作為高危因素，每增加10歲危險性增加1倍11危險因素（一）---年齡年齡其他臨床因素危險發生率%骨折創傷危險因素（二）---骨折與創傷機體一系列臨床病理變化血栓形成直接引起對創傷死亡的尸體解剖發現62％～65％的死者有下肢深靜脈血栓形成[1]肢體水腫而損傷或壓迫靜脈造成靜脈內血流速度減慢、血管內膜和內皮廣泛損傷激活凝血系統，使血液處于高凝狀態機體失血致血容量不足，外周動、靜脈血流量減少血流速度減慢，使血小板聚集、附壁創傷后炎癥反應及炎性因子釋放可引起血液高凝狀態機體病理變化12骨折創傷危險因素（二）---骨折與創傷機體一系列血栓形成直危險因素（三）---石膏固定對血管造成一定壓迫血液回流受阻靜脈血淤滯導致靜脈血栓形成13危險因素（三）---石膏固定對血管造成一定壓迫血液回流受阻靜臥床5d可致全身血流緩滯，血黏度增高，促使血栓形成危險因素（四）---長期臥床尸檢證明臥床時間超過1周者DVT檢出率為80％[7]肢體活動減少肌肉收縮減弱、萎縮靜脈血回流失去肌肉的泵作用堆積的凝血因子激活凝血系統14臥床5d可致全身血流緩滯，血黏度增高，促使血栓形成危險因素（骨科大手術在危險分層中，均在高危或極高危層中骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態危險因素（五）---手術輸血麻醉使用骨水泥使用止血帶延遲手術手術時間部位及方式手術15骨科大手術在危險分層中，均在高危或極高危層中危險因素（五）-術中深靜脈受牽拉靜脈壁受損關節腔、滲血及水腫壓迫靜脈血液回流受阻故VTE發生率較高手術方式及部位膝關節和髖關節術后VTE高發[2]16術中深靜脈受牽拉手術方式及部位膝關節和髖關節術后VTE高發手術時間VTE發生率增加創面的暴露時間就越長炎癥反應就越嚴重產生的炎性因子就越多手術創傷、感染機會增大隨著手術時間的延長，VTE發生率隨之大幅增加[2]17手術時間VTE發生率增加創面的暴露時間就越長隨著手術時間的延

研究顯示股骨頸骨折后3-7d血液凝固性最高在血液凝固高峰期手術勢必會增加靜脈血栓的發生率和危險性骨折后延遲手術創傷發生48h內創傷發生3-7dVET發生率有明顯差異WilsonD，CookeEA，McNallyMA，etal．Alteredvenousfunctionanddeepvenousthrombosisfollowingproximalfemoralfracture[J].Injury,2002,33:33-39．18

研究顯示股骨頸骨折后3-7d血液凝固性最高骨折后延遲止血帶可阻斷肢體遠端血液循環靜脈血流緩慢甚至淤滯使血栓形成研究表明DVT的形成開始于手術之始止血帶的使用

SharrockNE，GoG.Changesincirculatoryindicesofthrombosisandfibrinolysisduringtotalkneearthroplastyperformedundertourniquet[J].Arthroplasty,1995,10:523-52819止血帶可阻斷肢體遠端血液循環止血帶的使用

Sharrock骨水泥凝固時產生的熱量損傷血管內皮進而引發血栓形成骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統，使血液呈高凝狀態準備及注入骨水泥時間較長，使靜脈淤血時間延長而發生血栓骨水泥的應用

20骨水泥凝固時產生的熱量損傷血管內皮進而引發血栓形成骨水泥的麻醉方法硬膜外和蛛網膜下腔麻醉DVT發生率低于全麻下肢血流減少50％紅細胞變形性減弱全麻血栓形成MiraY，VayaA，MartinezM，etal．Hemorheologicalalterationsandhypercoagulablestateindeepveinthrombosis[J]．ClinHemorheolMicrocirc,1998,19:265-270．21麻醉方法硬膜外和蛛網膜下腔麻醉DVT發生率低于全麻下肢血流減庫存血經濾器后仍有相當數量血塊和碎粒輸入這些碎粒可誘發血栓形成輸血

楊熙創，柏龍文，王曉玲等．髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成[J].骨與關節損傷雜志,2002,1:28-3022庫存血經濾器后仍有相當數量血塊和碎粒輸血

楊熙創，柏

血栓栓塞史---危險性增加8倍

惡性腫瘤---化療對內皮的毒性作用等

女性患者---口服避孕藥增加VTE的危險危險因素---其他23血栓栓塞史---危險性增加8倍危險因素---其他23骨科病人中DVT的發生是各種因素

相互混雜相互影響相互促進很少是由單一因素引起24骨科病人中DVT的發生是各種因素24VTE的預防方法25VTE的預防方法25

防重于治，防患于未然

要在懸崖上加固圍欄,不要在懸崖下等候急救車。26防重于治，防患于未然要在懸崖上加基本預防措施

手術操作輕巧規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂27基本預防措施手術操作輕巧27

骨科血栓預防指南機械預防：即利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速早期康復活動（主動+被動CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級加壓彈性襪（GCS）

藥物預防聯合預防聯合預防藥物預防機械預防28骨科血栓預防指南機械預防：即利用肢體活動或被動裝置機械預防措施(一)--梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg膝關節活動自如，透氣性強增加138%血流速度防止血管過度擴張導致血管壁損壞DVT發生率減少50%血管壁損傷

高凝狀態血流緩慢29機械預防措施(一)--梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓力準確測量靜脈再充盈時間增加血流速度240%促進前列腺素釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴張減少血管壁的損壞機械預防措施(二)--間歇充氣壓力泵30踝部、小腿、大腿分別為45、40、30mmHg梯度遞減壓

藥物預防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班31藥物預防方法普通肝素31識別癥狀

早期發現32識別癥狀

早期發現32

VTE的臨床表現肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側肢體增粗、腫脹突然出現的呼吸困難或活動后氣短具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發熱低氧血癥和低碳酸血癥加重血流動力學監測過程中肺動脈壓力和中心靜脈壓驟然升高

—提示并發DVT—提示并發PTE33VTE的臨床表現肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高—下肢DVT的臨床表現小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀34下肢DVT的臨床表現小腿中部以下水腫病變在腘靜脈下肢腫脹、疼遠端DVT多隱匿，無癥狀或患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現膝關節以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥下肢DVT癥狀

近端DVT

可出現高熱，下肢明顯疼痛，腫脹，皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴張和淤點

下肢DVT的臨床表現35遠端DVT下肢DVT癥狀近端DVT下肢DVT的臨床表現35

近端DVT較遠端DVT更易引起PTE，致死率高相當一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現或僅出現輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發或主要表現下肢DVT的并發癥36近端DVT較遠端DVT更易引起PTE，致死率高下肢DVT的VTE預防計劃和實施