臨床路徑管理工作制度一、院內(nèi)各科室開展病種臨床路徑均需遵守本制度。二、各科室病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，根據(jù)本院現(xiàn)有的醫(yī)療資源情況，與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，篩選并確定開展臨床路徑的病種，并需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。三、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)。在業(yè)務(wù)院長、業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，通過醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室對我院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，質(zhì)控科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。四、質(zhì)量控制，統(tǒng)計，評估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．患者自愿（簽署知情同意書）3．診療過程中未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥、并發(fā)癥。（二）實施過程控制與變異分析。科室應(yīng)及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。（三）科室對實施臨床路徑的病種需將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率、平均住院費用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析；質(zhì)控科對實施臨床路徑管理的病種要進(jìn)行療效、費用分析評估，并進(jìn)行監(jiān)控。（四）臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施1．按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2．健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度；3．合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4．合理用藥、控制院內(nèi)感染；5．加強危重患者和圍手術(shù)期患者管理；6．調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、各臨床科室要高度重視臨床路徑質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，每季度由科室個案管理員對本科室完成的臨床路徑病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，并按時上報至質(zhì)控科，切實落實工作責(zé)任，保證臨床路徑管理工作順利開展。六、臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，入徑患者必須履行知情同意，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析，處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。（三）出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實施治療的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院，轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（四）設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。（五）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點討論。變異的處理應(yīng)遵循以下步驟：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實，準(zhǔn)確，簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。七、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進(jìn)行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。八、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。九、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義，以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的患者，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)患者情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，患者退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、退出臨床路徑的時間，退出原因等相關(guān)信息。十一、臨床路徑管理患者出院時應(yīng)填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔。十二、獎罰1．對臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎勵：（1）實施并完成臨床路徑管理的，每完成一例給予科室適當(dāng)獎勵。（2）醫(yī)院每季度組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的患者數(shù)量進(jìn)行獎勵。2．參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的臨床專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求逐步開展臨床路徑管理工作，對臨床