遵義市第四人民醫院病歷質量考核辦法（試行）為了切實貫徹《醫療機構病歷管理規定，提高病歷書寫質量，防范醫療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法.一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環節質量考核.二、考核辦法：2.1考核機構與組織全院住院病歷的終末質量考核工作由醫務部負責，相關分數計入科室月醫療質量考核分數.科室住院病歷的環節質量評價工作由科室醫療質量控制小組及醫務部負責,醫務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表，隨病歷一并歸檔。2.2終末質量評價:2.。1住院病歷質量按百分制進行評價。2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價.存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。2.2.5總分100分，等級劃分:≥90分為甲級病案；≥70≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案2.3環節質量評價：用于住院病歷的環節質量評價時，除去“病案首頁"（5分）和“出院記錄”(5分)兩項，評價后換算成100分再評病歷等級,等級標準同終末病歷。2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案:、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤、入院記錄未在24小時內完成或非執業醫師書寫、缺首程或未在入院8小時內完成、無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄、缺病重（病危）患者護理記錄7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論后24小時內完成或無手術者簽字、無麻醉記錄0、缺出院死亡）錄或死病例討記錄或在規定時間內完成。1、缺患方簽名的知情同意書2、首頁主要信息未填寫3、缺手術安全核查記錄4、缺手術清點記錄。5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。、存在三項判定為“乙級"的單項缺陷三、住院病歷管理要求。1住院處病人辦理入院手續時,住院處工作人員要按《貴州省病歷書寫基本規范》規定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別出生日期年齡婚姻狀況出生地身份證號（必填、聯系電話、入院日期、入院科別。。2醫師主要職責在規定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規范的完成病歷。四、獎懲辦法4.、住院病歷：按《貴州省病歷書寫基本規范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延，住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫師罰款50元每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者給予責任人每份罰款500元,除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外,因此而造成醫院的經濟損失，由責任人負責。（三）對于一個考核周期內連續2次出現病歷復制重大錯（比“左右“男女“病歷中的病人病情變化等,給予醫生100元罰款，科室主任扣50元.（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名。五已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案（1）責人500元罰款處理，其責任人必須8小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準（2）對出現丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元;(3)丙級病案直接責任人必須重寫整理及恢復該病歷經考核合格后方可.（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：(）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在8小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準（2內,科室累計出現乙級病案2室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可.（七)返修的病歷48小時內未整理好并上交,將對責任人處以50元/份罰款。八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫生0元。出現一份丙級病歷，扣當事醫生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。。2 急)歷歷“醫保病歷只作醫保病人的處方本使用仍需購買門診病歷.（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容.室實施如下處理：對就診患者不書寫門（急)病歷者每份罰款50元；不合格門（急)病歷（缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者）每份罰款20元；當班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；出現列況一給責任或室款50元處理：、主要癥狀（或體征、時間缺項者；(按項處理）、現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；、漏填寫疾病有關既往史等;、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；、三次門診不能確診者，未請上級醫師診治；6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理)；應有而無的特殊檢查與治療門診手術知情同意書；、無治療意見；9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷;（按項處理）0、傳染病漏報；1、缺經治醫師簽名;出現下列情況之一,給予責任人或科室罰款0元處理：、主訴描述有缺陷者;未記錄使用的藥品名（全名劑型劑量數量