初治肺結核治愈后復發危研究摘要目的探討初治肺結核病人經首次抗癆治療臨床治愈后導致復發的危險因素，并同時建立復發事件的預測模型。方法本研究采用COX比例風險模型對經首次抗癆治療臨床治愈后的1268例初治肺結核病例進行為期3—6年的歷史前瞻性隊列隨訪分析，研究導致病情復發的危險因分析顯示共有9個研究因素（協變量）是初治肺結核病人首次抗癆治療臨床治愈后的復發危險因素，它們是年齡（X）、吸煙（X）、營養狀況（X）、規則治療（X）、排菌期（X）、合并糖尿病（X）、停藥時殘留空洞（X），免疫治療（X）及耐藥情況（X），所建預后指數方程為W=++。解釋變異度量V值為%，顯示所建模型預測能力良好。結論2COX比例風險模型在初治肺結核首次抗癆治療臨床治愈后復發危險因素研究中是一種有效的工具，用所建COX模型對初治肺結核病人首次抗癆治療的復發事件進行預測效果良好，COX模型值得進一步研究推廣。關鍵詞結核，肺；復發危險因素；COX比例風險模型；歷史前瞻性研究StudyofPrognosticReplaseRiskFactorsafterFirstanti-tuberculosisonPulmonaryTuberculosisbyCOXModel.AbstractObjecttostudytheprognosticreplaseriskfactorsafterfirstanti-tuberculosisonpulmonarytuberculosisandtoestablishtheforecastmodelforthereplaseeventatthesame1268patientswithpulmonarytuberculosisafterfirstanti-tuberculosiswerefollowedbyhistorialprospectivestudyfor3-6years,andtheprognosticrelapseriskfactorswerestudiedbyCOXproportionalhazardsourstudyshownsthatthereare9independentvariables(covariables)whichcouldeffectthereplaserateofpatientswithpulmonarytuberculosisafterfirstareage(X)、smoking(X)、nutrientcondition(X)、regularcure(X)、dischargeperiodofbacteria(X),combinewithdiabetes(X)、residualfibrocavitary(X)、immunecure(X)、resistancedrug(X),ourforecastmodelforthereplaseeventexplainedvariationVis%,itshownsthattheforecaseability2oftheCOXmodelisbestforthereplasethisstudysuggeststhattheCOXproportionalhazardsmodelismoreeffectinfittingthesurvivaldataandismuchmoresensibleinanalysisofprognosticriskfactorsafterfirstantituberculosisonpulmonarytuberculosisthansinglevariableanalysismethods,wecanusethisCOXmodeltoestimatetheprobabilityofreplaseforthepatientswithpulmonarytubereculosisafterfirstCOXproportionalhazardsmodelshouldbeimplemented.Keywordstuberculosis,pulmonary;Replaseriskfactors;COXproportionalhazardsmodel;Historialprospectivestudy目前結核病疫情回升，日益嚴重影響人們身體健康，其中倍受關注的問題是初治肺結核病人經首次抗癆化療臨床治愈的復發危險因素問題。國內外雖對此有許多研究，然而多數存在方法上的問題，為對此問題作較深入全面的探索，本研究采用歷史前瞻性定群研究方法對初治肺結核病經首次抗癆化療臨床治愈后的復發危險因素進行COX比例風險模型研究，旨在探討各種可能的危險因素在復發事件中所起的作用，為達到進一步降低肺結核病復發率提供理論及實際依據。資料及方法一、研究對象：本研究以廣東省東莞市1995—1998年期間治愈的所有1268例具有本地戶口的初治肺結核病人為研究對象，其中浸潤型1212例，粟粒型42例，慢纖空型14例，初治涂陽813例，初治涂陰455例，資料來源可靠。養，初治復發判定標準、規則治療判定標準均符合結核病項目工作手冊規定，耐藥情況是指病人耐R、H、S、P、E中的任何一種及以上者，營養狀況則根據上臂背側下皮下脂肪厚度判斷。三、資料收集方法：對上述研究對象通過查閱結核登記表、病歷資料和各種檢查結果，并按研究目的事先確定的要求和標準，詳細記錄調查可能影響預后的因素及相關內容，必要時家訪，填寫統一調查表，作為本次研究的內容。四、質量控制：在進行研究前事先對有關人員進行統一培訓、統一調查方法及標準，以減少來自調查者的信息偏倚，提高研究結論的可信為首個病例首次抗癆化療臨床治愈的日期，隊例隨訪觀察截止日期統一為2001年12月31日，首先初步選擇14個可能癆化療臨床治愈后預后事件（復發）的觀察指標（協變量見表1并按表1的標準為研究因素進行變量賦值。單因素分析采用單因素COXschoenfeld殘差圖對引入模型的協變量進行PH假設檢驗。利用Schemper的V進行解釋變異度量，以考察所研究COX模型對復發事件的2預測能力。全部病例資料應用計算機錄入Foxbase數據庫，應用SASforwindow軟件進行統計分析及schoenfeld殘差檢驗。表1影響初治肺結核首次抗癆化療臨床治愈后的復發危險可疑因素性質和賦值變量代號變量名稱X性別男(1),女1X年齡<235(1),35~65(2),＞65歲(3)X婚姻未婚(1),已婚(2)3X吸煙不吸(1),1~204支/天(2),20支以上(3)X營養狀況差(1),一般(2),5中等(3),良好(4)X診斷分型粟粒型(1),浸6潤型(2),慢纖空型(3)X始治時痰菌量無7(1),+(2),++(3),+++(4),++++(5)X始治病變范圍1個肺野(1),2~3個肺野(2),8X9規則治療不規則(1),規則X排菌期0(0),1~2月(1),X合并糖尿病無(1),有(2)X停藥時殘留空洞無(1),有(2)X免疫治療無(1),有(2)X耐藥情況未做(1),無耐藥本研究共收集研究對象1268例，其中年齡最小者18歲，年齡量大者74歲，男女性別比例基本一致。首先應用單因子COX比例風險模型分析法對單個研究因素（協變量）進行篩選，將P值特大的因子（協變量）剔除，結果見表2。表2單因子COX回歸因子模型結果相對標準回標準誤Wald概率危險度統計量χPbb`SE(b`)2wχ1χ2χ3χ4χ5χ6χ7χ8χ9χχχχ將初步篩選出的因子（協變量）引入多因子COX比例風險模型，并規定拒絕HO的水準α=，結果顯示以下幾個因素與初治肺結核首次抗癆治相對標準回標準誤Wald概率危險度統計量xPbbSE(b)2wχ2χ4χ5χ9χχχχ為保證所研究結論的可靠性，本研究用schoenfeld殘差圖對上述初篩出的協變量進行PH假設檢驗，各協變量按表1的標準進行分層之后所作的曲線圖表明，各變量殘查圖散點隨機分布，因此可以認為各協變量滿足PH假設。這保證所研究引入COX模型的參數質量，結果同時還表明所研究的COX比例風險模型適用于初治肺結核首次抗癆治療臨床治愈后復發事件的危險因素隨訪研究。為研究考察所建立的COX模型對新的單個病例復發事件的預測能力，我們應用了schemper的V進行解釋變異度量，結果V值高達%。初治肺結核首次抗癆治療臨床治愈后的復發現象是一項長期圍繞防癆界的難題，也是肺結核病難以控制的原因之一。眾所周知，有多種因認為此有欠妥當。對此，本研究采用歷史前瞻性定群研究設計進行探索，由于此類研究資料含右截尾數據，本研究還同時考察了病例復發期的分布特征，發現復發期分布非正態，因此此時如用一般分析方法進行分析則結論將令人質疑[2][3][10~12]。本研究所采用的統計分析方法COX比例風險模型是一種適用于對含截尾數據進行分析的多因素回歸模型，原始資料分布類型可以是未知，它排除了混雜因素的干擾，是目前研究預后因素時必須考慮的工具，屬于半參數模型，對自變量類別的分布沒有限制，其基本形式為：h(t/x)=h(t)exp(xβ)。一個比例風險模型具有不同個體有成比例的風險0例依從性好，因此失訪病例及截尾數據相對減少，同時由于本研究用schoenfeld殘差圖進行了協變量的PH假設檢驗[6][7][14]，從而在一定程度上保證研究結論的可靠性。本研究從14個待選觀察指標中篩選出9個對初治肺結核經首次抗癆治療臨床治愈后的復發事件有影響的因子（協變量）。本研究表明：①高年齡是影響復發事件的危險因素之一，推測這可能與老年人體質相對差，抗體免疫水平相對低下有關。②合并糖尿病是復發的危險因子，提停藥時殘留空洞與復發事件相關，但本研究并未發現空洞數目多少與復發事件之間存在有數量依賴關系。④痰菌耐藥與復發事件相關，提示應根據藥敏試驗采取有力的抗癆方案進行治療，才能減少復發。⑤吸煙與否與復發事件相關，并且發現吸煙量與復發率之間存在數量依賴關系，營養狀況與復發事件呈負相關，推測營養條件差者機體免疫力亦差。而且營養差者大多由于經濟條件差，因此居住環境亦差，更易造成復發。⑦規則治療與否與復發率呈負相關，規則治療者復發率低。⑧病人性別、婚姻狀況、診斷分型、始治時病變范圍與復發事件無直接關系。上述①③④⑦研究結果與劉祥榮[2]的結論基本一致。本研究由于引入了解釋變異度量來考察所建COX模型的預測能力[13]，其值V為%,因此認為可以用所建COX模型對新的單個病例的復發事2件發生的可能性進行預測,相信這將有助于我們采取更有針對性的措施控制肺結核病疫情。通過本研究表明，有多種因素參與了初治肺結核病經首次抗癆治療臨床治愈后的復發事件，因此提示要從根本上減少復發事件必須采取各種綜合措施。由于此次研究病例局限于東莞市范圍且研究病例數相對偏小，因此所建COX模型，有待于更大規模的臨床實驗予以進一步證實。參考文獻⒈andAnalysisofRandomigedClinicalTrialsRequiciugProlongedObservationofEach—39.⒉劉祥榮,肖威志,李拯民,等.肺結核化療后復發及影響因素研究.中華結核和呼吸雜志,1994,16(2):69-72.⒊易來龍,胡春梅,陳德添,等.61例復治涂陽肺結核化療失敗原因分析.中國防癆雜志,1998,增刊,41.⒋KennechmethodsforassessingViolationso