新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMICENCEPHALOPATHY，HIE)內蒙古自治區人民醫院新生兒科張春麗1新生兒缺氧缺血性腦病

（HYPOXIC--ISCHEMIC概述HIE----是指圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害臨床表現為一系列腦病的癥狀部分小兒可留下不同程度的神經系統后遺癥。2概述HIE----是指圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害233一、病因缺氧是HIE發病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原因，可發生在圍產期各階段，和胎兒在宮內環境和分娩過程有密切的關系。有人報告，不同時間發生缺氧所占的比例分別為：一般出生前20%，出生前并出生時35%，出生時35%，出生后嚴重的心肺等疾病引起的占10%,如反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統疾病、右向左分流型先天性心臟病、心跳停止或嚴重的心動過緩；重度心力衰竭或周圍循環衰竭4一、病因缺氧是HIE發病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關病理①腦水腫②神經元壞死③出血④腦梗死。足月兒易發生大腦皮質局灶性或多灶性神經元壞死和矢狀旁區損傷，早產兒易發生腦室周圍白質軟化。5二、病理缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關①腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點：

24小時內灶周水腫

48小時梗塞灶、壞死、出血

數周腦軟化、囊變

數周/月腦穿通畸形、腦萎縮6腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮病理特點：①腦水腫、②神經元壞死

腦水腫----早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）---部位：腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期---軟化、多囊性變或瘢痕形成7①腦水腫、②神經元壞死7③出血、腦白質軟化出血----腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒---①腦室周圍白質軟化（PVL），②腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間8③出血、腦白質軟化出血----腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質腦室周圍白質軟化（PVL）9腦室周圍白質軟化（PVL）9④梗塞10④梗塞10腦梗塞11腦梗塞11三、發病機制（一）腦血流分布不平衡，根據缺氧缺血的嚴重程度，機體能夠不同程度的代償。如輕-中度時存在潛水反射，即體內的血流重新分布，首先保證代謝最旺盛的部位，如基底核、丘腦、腦干和小腦等。當嚴重缺氧持續存在，代償機制喪失，首先保證腦干等生命中樞的供血，腦損傷易發生在上述代謝最旺盛的部位。（二）腦血流自動調節功能不完善，新生兒的腦血管自主調節范圍較小，此外，缺氧缺血導致的酸中毒和低灌注壓可使腦血管的自主調節功能發生障礙。即使輕微的血壓波動也會直接影響到腦組織的末梢血管的灌注，容易導致血管破裂而引發顱內出血，及腦缺血引發的腦損傷。（三）腦組織代謝改變，葡萄糖是腦組織能量的主要來源，缺氧時腦組織的無氧酵解增加，組織內乳酸堆積、ATP產生減少，細胞膜上鈉鉀泵、鈣泵功能不足，導致細胞內酸中毒及毒性水腫。12三、發病機制（一）腦血流分布不平衡，根據缺氧缺血的嚴重程度，

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑①腦血流改變13缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷①腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布14缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區15選擇性易損區（selectivevulnerabi

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷①腦血流改變16腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高②腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性17②腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產生細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫18細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞19Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

20Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構21Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸四、臨床表現意識障礙：肌張力：原始反射改變：驚厥：驚厥常發生在出生24小時內腦水腫、顱內高壓：則在24～72小時內最明顯22四、臨床表現意識障礙：22HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正常或稍高減低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續狀態中樞性呼衰無有明顯瞳孔改變正常或擴大正常或縮小不對稱或擴大，對光反射遲鈍前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發抑制，等電線病程及預后癥狀在72小時內消失，預后好癥狀在14天內消失，可有后遺癥癥狀可持續數周，病死率高，存活者多有后遺癥。23HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張五、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質結果，了解宮內缺氧及代謝情況。CK-BB、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內檢查，表現為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發抑制為主）等。2周內完全恢復者，預后一般較為良好。腦電圖表現為“爆發抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴重改變，尤其持續時間較長者，預示預后險惡，后遺癥嚴重。腦電圖較為經濟、簡便及有效，對預后有指導意義。（三）B超：生后72小時內開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區的損傷難以鑒別。B超可床旁動態監測，無放射線損害，費用低廉，但需有經驗者操作。24五、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質結果，五、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內出血的部位及程度，對識別基底節丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩，一般生后4～7天檢查為宜，可分為四級：①正常：腦實質所有區域密度正常；②斑點狀：區域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；③彌漫狀：兩個區域以上密度減低；④全部大腦半球普遍密度減低，灰白質差別消失，側腦室變窄。有病變者3～4周宜復查，如果出現腦空洞、萎縮性改變，預示預后不佳，臨床后遺癥會相繼出現。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質與程度評價方面優于CT，對矢狀旁區和基底核損傷的診斷尤為敏感。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內）即可提供直接和重要的影像學信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。25五、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內出血的部位及程度，六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據，若同時具備如下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診。本診斷標準僅適用于足月兒。（一）有明確的可導致胎兒宮內窒息的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<l00次，持續5分鐘以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過程中有明顯窒息史。（二）出生時有重度窒息：Apgar評分1分鐘≤3分，并延續至5分鐘時仍≤5分；或者出生時臍動脈血氣pH≤7.0。（三）出生后24小時內出現神經系統表現，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（四）排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。26六、診斷與鑒別診斷HIE的主要依據，若同時具備如下4條者可確七、治療----（一）三項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常。2.保證良好循環功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水擴容，必要時可應用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min。3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時可維持至8～10mg/kg·min。根據病情盡早開奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監測血糖，及時處理高血糖、低血糖。27七、治療----（一）三項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能七、治療----（二）三項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時后可追加10mg/kg，12～24小時后改為維持量，每日3～5mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.1～0.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達唑侖，劑量每次0.05～0.2mg/kg靜脈滴注，2～4小時重復1次或持續靜脈滴注0.4～0.6ug/（kg·min），最大量為6ug/（kg·min）。兩藥合用時應注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。2.降低顱內壓：限制液量，每日液體總量不超過60～80ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.5～1mg/kg，靜注，爭取2～3天使顱內壓降至正常。嚴重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時1次。糖皮質激素一般不主張使用。3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現呼吸節律異常，瞳孔改變，可應用納洛酮，劑量為0.05～0.1mg/kg，靜脈注射，連用2～3天或用至癥狀消失，如無效應及時予以恰當的呼吸支持措施。28七、治療----（二）三項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負七、治療----（三）階段性治療目標及療程1.生后3天內：維持內環境穩定。2.生后4～10天：治療重點為營養腦細胞，促進神經細胞生長的藥物（如神經生長因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經節苷脂等）。3.生后10天：針對重度HIE和部分神經恢復不理想的中度HIE。中度HIE總療程10～14天，重度HIE總療程3～4周。29七、治療----（三）階段性治療目標及療程1.生后3天內：七、治療----（四）新生兒期后的治療及早期干預1.對腦損傷小兒的智能發育，要有計劃早期干預。

2.對有腦癱早期表現的小兒及時開始康復訓練，在3～4個月內盡早接受治療。

3.對有明顯神經系統癥狀或影像檢查，腦電圖檢