提綱一、當(dāng)前心力衰竭藥品治療二、心力衰竭治療優(yōu)化策略三、-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點(diǎn)四、ESC、-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧心力衰竭治療優(yōu)化策略第1頁一、當(dāng)前心力衰竭藥品治療心力衰竭治療優(yōu)化策略第2頁1、當(dāng)代心力衰竭藥品治療

四大基石1）、拮抗ＲＡＳ系統(tǒng)類藥品：ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗劑是當(dāng)前心衰治療I類推薦藥品，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

３０%。A類證據(jù)。２）、

-受體阻滯劑：是當(dāng)前心衰治療I類推薦藥品，可降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率

34%~35%。A類證據(jù)。３）、洋地黃類強(qiáng)心劑不降低NYHAII~IV級(jí)HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類證據(jù)。４）、利尿劑:

TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet

353.

-.1999.心力衰竭治療優(yōu)化策略第3頁2、藥品治療新進(jìn)展一、新利尿劑：除外慣用以外，新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。

二、竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）

三、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？

r-BNP，急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂四、中醫(yī)中藥：

芪藶強(qiáng)心膠囊等ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure心力衰竭治療優(yōu)化策略第4頁二、心力衰竭治療策略優(yōu)化心力衰竭治療優(yōu)化策略第5頁1、急性血流動(dòng)力學(xué)惡化階段

（急性心力衰竭）NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期

1）治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

2）藥品治療辦法：強(qiáng)心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥品利尿：利尿劑、rBNP擴(kuò)張血管：NO提供劑,a受體拮抗劑

3）CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）：降低22％氣管插管，13％死亡風(fēng)險(xiǎn)

4）IABP

5）超濾心力衰竭治療優(yōu)化策略第6頁2、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段

（慢性階段）1）方案1：NYHAII-III級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，無下肢水腫?-受體阻滯劑+ACEI\ARB，可加長(zhǎng)期有效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。2）方案2：NYHAIII-IV級(jí)，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫

?-受體阻滯劑+ACEI\ARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮），可加長(zhǎng)期有效\或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。注意事項(xiàng)：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）?-受體阻滯劑增加劑量和停藥問題4）?-受體阻滯劑、ACEI、ARB目標(biāo)劑量問題5）毛地黃、利尿劑用藥品時(shí)間問題6）NO提供劑應(yīng)用問題7）中藥應(yīng)用問題心力衰竭治療優(yōu)化策略第7頁3、D期心力衰竭

（終末階段）

NYHAIV級(jí)，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療辦法效果不佳，此期應(yīng)該與C期難治性心力衰竭區(qū)分。假如治療效果好，不能診療D期。除急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂階段治療辦法外，當(dāng)前有效治療：1）心臟移植2）LVAD（左室輔助裝置）3）可應(yīng)用增加cAMP藥品心力衰竭治療優(yōu)化策略第8頁4、ESC指南治療優(yōu)化流程２０１２1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功效依然II-IV級(jí)是否依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心臟功效依然II-IV級(jí)LVEF《35%竇性心律》70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功效依然II-IV級(jí)，LVEF《35%QRS》120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否CRT-P/CRT-D心臟功效依然II-IV級(jí)地高辛+H-ISDN終末階段：LVAD、心臟移植治療不變，無特殊是否心力衰竭治療優(yōu)化策略第9頁-6-5FACC/AHA指南藥品治療優(yōu)化流程心力衰竭治療優(yōu)化策略第10頁三、-6-5FACC/AHA心力衰竭

治療指南12亮點(diǎn)心力衰竭治療優(yōu)化策略第11頁-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南12亮點(diǎn)1、指南編寫結(jié)構(gòu)改變較大2、對(duì)心力衰竭預(yù)后評(píng)定客觀3、指南導(dǎo)向藥品治療(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)概念4、強(qiáng)調(diào)以患者為中心心力衰竭患者系統(tǒng)管理5、射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)6、關(guān)于心力衰竭住院治療7、關(guān)于C期心力衰竭藥品治療以外處理8、關(guān)于C期心力衰竭藥品治療9、關(guān)于心力衰竭心臟再同時(shí)治療10、關(guān)于D期心力衰竭11、關(guān)于心力衰竭病因12、薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論作為A級(jí)證據(jù)心力衰竭治療優(yōu)化策略第12頁1、新指南由原來年指南8個(gè)部分增加到13個(gè)部分將心力衰竭定義、分類、流行病學(xué)分別為獨(dú)立部分，概念方面愈加明晰；新增加心力衰竭心臟結(jié)構(gòu)異常等病因?yàn)樾牧λソ卟∫蛑委熖峁┝酥笇?dǎo)；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)空白部分為今后心力衰竭研究指明了方向；將心力衰竭患者住院治療獨(dú)立出來成為一篇，強(qiáng)調(diào)了心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)惡化階段和伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥治療特殊性，這一點(diǎn)是當(dāng)前全部心力衰竭治療指南所缺乏，其對(duì)我國(guó)心力衰竭臨床治療指導(dǎo)意義尤其主要，本人近年來曾經(jīng)屢次在全國(guó)和地域性學(xué)術(shù)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)惡化階段治療與穩(wěn)定階段治療區(qū)分巨大，在此階段應(yīng)該以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為主要治療目標(biāo)，響應(yīng)者寡，新指南處理了這一問題。心力衰竭治療優(yōu)化策略第13頁2、心力衰竭已不再是死亡判決Yancy博士指出：假如能在正確時(shí)間，以正確方式，對(duì)正確患者采取最正確治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達(dá)50%。與之相比，很多其它心血管治療獲益都相形見絀。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)認(rèn)為心力衰竭是一個(gè)致命診療，而死亡基本上是注定。現(xiàn)在應(yīng)該認(rèn)識(shí)到我們擁有了非常有效干預(yù)伎倆。心力衰竭已不再是死亡判決，而是能夠經(jīng)過治療使部分患者增加多年有質(zhì)量壽命。心力衰竭治療優(yōu)化策略第14頁3、指南導(dǎo)向藥品治療概念

(guideline-directedmedicaltherapyGDMT)這一概念是指心力衰竭治療標(biāo)準(zhǔn)上必須遵照治療指南；意在使專科醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)生都能方便地決定個(gè)體患者最正確治療方案。心力衰竭治療優(yōu)化策略第15頁4、以患者為中心心力衰竭患者

系統(tǒng)管理（1）利用院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，識(shí)別出適宜接收GDMT心力衰竭患者，敦促醫(yī)生改進(jìn)院內(nèi)心力衰竭管理系統(tǒng)，評(píng)定心力衰竭患者響應(yīng)情況；（2）有效治療合并癥，改進(jìn)過渡期治療和出院計(jì)劃，加強(qiáng)患者健康教育，處理妨礙治療社會(huì)心理障礙，以提升治療依從性；（3）處理好由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科心力衰竭管理計(jì)劃內(nèi)部協(xié)作。（4）對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪，在出院后3天內(nèi)電話聯(lián)絡(luò)，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。心力衰竭治療優(yōu)化策略第16頁5、射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)在被診療為心力衰竭患者中，HFpEF約占二分之一，但迄今尚無特異性干預(yù)伎倆。新指南指出HFpEF治療目標(biāo)是阻止或推遲病情進(jìn)展。當(dāng)前治療HFpEF最正確方式是整體治療。“大約90%HFpEF患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功效不全、房顫之類合并癥。在缺乏特異性治療情況下，針對(duì)這些合并癥進(jìn)行治療使我們有機(jī)會(huì)改變?cè)摬∽匀皇贰！钡滋芈珊嗬Ｌ蒯t(yī)院晚期心力衰竭和移植教授DavidE.Lanfear醫(yī)生指出，這部指南關(guān)于HFpEF提議“非常合理”，而沒有對(duì)特異性藥品給予支持。心力衰竭治療優(yōu)化策略第17頁6、心力衰竭住院治療住院心力衰竭首先要確定引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化原因，依據(jù)不一樣原因給予針對(duì)性治療。在治療方面，除了維持指南指導(dǎo)下藥品治療外，重視以下幾個(gè)方面：1利尿劑應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)靜脈和聯(lián)合應(yīng)用；2腎臟替換治療，超濾和血液透析術(shù)應(yīng)用；3假如患者血壓不低，可應(yīng)用硝普鈉、硝酸酯類藥品以改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)、增加利尿劑作用；4抗凝血治療，無禁忌癥時(shí)可用抗凝血藥品；5精氨酸加壓素治療。在低血鈉時(shí)應(yīng)用；6患者長(zhǎng)久管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理。心力衰竭治療優(yōu)化策略第18頁關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)惡化概念血流動(dòng)力學(xué)惡化，其定義當(dāng)前有三種，急性心力衰竭（acuteHF）、急性心力衰竭綜合癥（acuteHFsyndromes,）和急性失代償性心力衰竭（acute(ly)decompensatedHF），作者認(rèn)為急性失代償性心力衰竭定義較為適當(dāng)，能夠與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)分，因?yàn)槎吲R床過程差異較大。住院心力衰竭患者能夠依據(jù)病因深入細(xì)分為急性冠脈綜合癥、高血壓惡化、急性失代償性心力衰竭、休克、右心衰惡化、手術(shù)誘發(fā)心力衰竭失代償?shù)仍颉Ｒl(fā)失代償原因不一樣，處理辦法不一樣，其預(yù)后結(jié)果也不一樣。心力衰竭治療優(yōu)化策略第19頁7、關(guān)于C期心力衰竭藥品治療以外處理健康教育；社會(huì)支持；限制鹽攝入1.5-3克/日；降低體重和睡眠疾病治療；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心臟康復(fù)。以上都是影響心力衰竭治療效果主要原因，對(duì)提升心力衰竭患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命都有主要作用。心力衰竭治療優(yōu)化策略第20頁8、關(guān)于C期心力衰竭藥品治療基礎(chǔ)治療藥品：對(duì)HFrEF而言，利尿藥、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管擔(dān)心素受體阻斷劑（ARB）、β-受體阻滯劑（BetaBlockers）和地高辛依然是其基礎(chǔ)治療藥品。作為基礎(chǔ)治療藥品新增加了醛固酮及其受體拮抗劑，肼苯酞嗪適用硝酸異山梨醇酯，這三組藥品可成為GDMT有益補(bǔ)充。假如患者腎功效較為完好，應(yīng)用醛固酮及其受體拮抗劑心力衰竭患者能夠取得益處。

ACEI優(yōu)先于ARB，二者不能同時(shí)使用；醛固酮及其其受體拮抗劑與ACEI或ARB適用高血鉀風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，普通不主張聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭治療優(yōu)化策略第21頁其它藥品治療評(píng)價(jià)（1）、抗凝血治療適合用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng)；（2）、有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療辦法。（3）、無適應(yīng)癥時(shí)禁止使用他汀（statin）。（4）、在無禁忌癥情況下，提倡補(bǔ)充ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）治療II-IV心力衰竭（HFrEForHFpEF），可降低死亡率。心力衰竭治療優(yōu)化策略第22頁其它藥品治療評(píng)價(jià)（5）、有待證實(shí)治療HFrEF心力衰竭效果藥品包含：營(yíng)養(yǎng)藥品和激素。（6）、對(duì)HFrEF心力衰竭有害藥品包含：（I類）抗心律失常藥品、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。（7）、除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥品。心力衰竭治療優(yōu)化策略第23頁9、關(guān)于心力衰竭心臟再同時(shí)治療3項(xiàng)高質(zhì)量試驗(yàn)提醒，心臟再同時(shí)對(duì)輕至中度疾病患者有顯著益處”，提出了更具針對(duì)性提議。（1）對(duì)寬QRS間期和左束支傳導(dǎo)阻滯患者提出提議最強(qiáng)；（2）對(duì)間期不那么寬患者提出是中等強(qiáng)度提議；（3）對(duì)不存在左束支傳導(dǎo)阻滯患者則提出了不確定提議。我們認(rèn)為，這么有利于更加好地域分最可能與不太可能從CRT中獲益患者。”心力衰竭治療優(yōu)化策略第24頁10、關(guān)于D期心力衰竭心力衰竭D期診療當(dāng)前依然沒有標(biāo)準(zhǔn)。文件經(jīng)常應(yīng)用三個(gè)名稱來表述：進(jìn)展性心力衰竭（advancedHF）、難治性心力衰竭（refractoryHF）和終末期心力衰竭（end-stageHF）。除外常規(guī)治療辦法還包含：（1）限制水?dāng)z入，尤其是低鈉血癥時(shí)。（2）短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥品，不能長(zhǎng)久應(yīng)用。（3）冠心病心力衰竭，可行冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)。（4）機(jī)械循環(huán)支持（MCSmechanicalcirculatorysupport）已成為當(dāng)代心力衰竭治療策略主要組成部分。”心力衰竭治療優(yōu)化策略第25頁11、關(guān)于潛在遺傳學(xué)病因作為

心力衰竭病因新指南甚至還包括了心力衰竭潛在遺傳學(xué)病因。“我們已經(jīng)發(fā)覺，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病實(shí)際上可能并不是特發(fā)性，而是與遺傳學(xué)異常相關(guān)。在綜合分析這一新興領(lǐng)域數(shù)據(jù)之后，我們就何時(shí)可能需要考慮對(duì)患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢驗(yàn)和對(duì)患者家眷進(jìn)行篩查問題提出了提議。我們很高興能在新指南中展現(xiàn)這一新鮮事物。”心力衰竭病因?qū)W為心力衰竭針對(duì)病因個(gè)體化特殊治療奠定了理論基礎(chǔ)。心力衰竭治療優(yōu)化策略第26頁12、薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論

作為A級(jí)證據(jù)

盡管薈萃分析（Meta-分析）結(jié)論為大多數(shù)學(xué)者和新指南必定。本人認(rèn)為薈萃分析結(jié)論作為A級(jí)證據(jù)有待商榷，分析者與結(jié)論之間無利益關(guān)系可行，不然不客觀可靠。因?yàn)樗C萃分析方法本身局限和資料搜集舍取方面不可克服誤差。心力衰竭治療優(yōu)化策略第27頁四、ESC、-6-5FACC/AHA心力衰竭治療指南分歧心力衰竭治療優(yōu)化策略第28頁1、ESC急、慢性心力衰竭

治療指南六大進(jìn)展(i)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮：anexpansionoftheindicationformineralocorticoid(aldosterone)receptorantagonists(MRAs);(ii)竇房結(jié)抑制劑（sinusnodeinhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine;(iii)CRT新適應(yīng)癥：顯著寬anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy(CRT);(iv)心力衰竭血運(yùn)重建：病因治療newinformationontheroleofcoronaryrevascularizationinHF;(v)心室輔助裝置：已經(jīng)成為難治心力衰竭治療辦法主要部分recognitionofthegrowinguseofventricularassistdevices;(vi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜急性介入治療：糾正血流動(dòng)力學(xué)theemergenceoftranscathetervalveinterventions.心力衰竭治療優(yōu)化策略第29頁2、年心力衰竭藥品治療

循證醫(yī)學(xué)新結(jié)果評(píng)價(jià)1）依普利酮對(duì)NYHAⅡ級(jí)高危患者有效。

EMPHASIS-HF試驗(yàn)亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著降低。試驗(yàn)人群：即年紀(jì)≥75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%、預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/（min?1.73m2）和收縮壓＜123m