小兒麻醉的若干進展

藥物：丙泊酚七氟烷瑞芬太尼一、關于上呼吸道感染（URI）兒科手術中最常見的手術延期的理由即URICohen術前有URI行氣管內插管者呼吸系統并發癥增加11倍1～5歲，中度危險，5歲以后危險性顯著下降Tait患有或近期患過URI其屏氣與低氧飽和度（＜90%）的發生率明顯增高其他呼吸系統的并發癥也明顯增高一個小兒平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有證據顯示患URI后至少7周內氣道反應性增高。一年52周中平均僅有9周與URI無關，余地甚小，如果對患URI均取消手術，則患兒在等待下一次手術安排時有可能再次罹患URI。Baker建議患兒有以下癥狀中的兩個者應延期手術：咽喉痛、打噴嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、體溫在華氏101°以上（即38.3℃以上）、喉炎或喉部不適。另外，哮喘、支氣管肺發育不良、早產兒、一歲以下嬰兒、鐮狀細胞性貧血、手術會涉及氣道者，均為高風險因素。對于有這些危險因素的URI患兒應做好評估并推遲手術。目前的看法是：1、對一些能改善患兒呼吸的短小手術可適當放寬上述標準，如臨時咽鼓管開放術（置入壓力均衡導管）或扁桃體切除術。2、如僅是流清涕或病情不允許推遲手術，可考慮實施麻醉。3、應向家屬、術者說明喉痙攣、支氣管痙攣、缺氧等的發生率會增加，需認真監測，及時治療。二、術前禁食、禁飲一直是一個有爭議的問題。目前已闡明標準禁食與麻醉誘導2～3小時前患兒隨意飲用清飲料其胃內殘余容量并無區別，且可能胃殘余容量更小。這樣，避免了長時間禁食、禁飲使小兒感到不適，易于保持血容量，術中發生低血糖的可能性減少。小兒禁食時間年齡（月）禁食時間（小時）固體食物（牛奶、面包）流質＜6426～3662～3＞366～82～3在北美對31家醫院進行了調查，歸納出“2-4-6-8”原則。即清飲料、母乳、嬰兒配方食品和固體食品的禁食時間分別為2、4、6、8小時。對清飲料的理解差別較大，如理解為水或糖水、蘋果汁、單純凝膠、無果肉的果汁、無奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。（可供參考）三、麻醉前用藥1、抗膽堿藥成人術前已很少使用抗膽堿藥，但小兒麻醉中仍較普遍使用，但有不少報道認為未常規使用者并未增加不良后果。＜3個月的嬰兒，尤其是新生兒，其迷走神經張力高，麻醉時易引起呼吸道和心血管副作用，術前使用阿托品是有效的預防方法，但易引起口干、發熱、心動過速等使小兒感到不適。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）主要作用于M1、M3受體，對M2受體作用較弱或不明顯，用藥后不出現心率增快，也不出現用藥后尿潴留、腸麻痹等不良反應，用于小兒有其優越性。劑量為：每次0.01mg～0.02mg/kg。2、鎮靜藥＜8個月的嬰兒很少需安鎮靜藥?？诜溥_唑侖（Versed糖漿）最常使用。0.25mg/kg，用藥后10～15分鐘產生鎮靜效果，20～30分鐘達峰值，不影響術后蘇醒時間。咪達唑侖（0.25～0.5mg/kg）與氯胺酮（6～8mg/kg）聯合應用（口服）可獲得更好效果。應用氯胺酮時必須同時加用阿托品或長托寧。直腸內給予硫噴妥鈉25～30mg/kg可在7～10分鐘內使85%～90%的患兒入睡。但對扁桃體較大或有潛在呼吸道阻塞的可能者有較大的危險性。芬太尼片劑（FDA批準）口服，10～15μg/kg，如能在10分鐘以內到達手術室，則發生缺氧的可能性較小，其血藥濃度在麻醉期間達峰值。α2受體拮抗藥可樂定術前應用可獲滿意的鎮靜效果。6～12歲小兒，4μg/kg?？蓸范ㄓ墟偼醋饔?，可減少麻醉藥用量，可提供術后鎮痛或超前鎮痛。術前100分鐘口服可用于小兒短小手術的術后鎮痛。其副作用包括低血壓、心動過緩、需對使用的安全性周密考慮。無論使用何種術前藥，以何種方式給藥，均應嚴密觀察，最好有SpO2監測。且應有相應的應急設備。四、困難氣道的處理小兒困難氣道的原因通常分為四類：①先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，如喉軟化、聲門網狀物、血管瘤、血管環及下頜發育不良。這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現；②氣道感染、如會厭炎、白喉、表現為氣道進行性阻塞，持續時間常相對較短。③小兒氣道突然阻塞，如異物吸入或外傷；④未發現的先天性或獲得性氣道畸形，有意料不到的氣管插管困難。麻醉醫師不但要有處理困難氣道的思想準備，而且應準備必須的設備。一旦確認小兒有困難氣道，必須立即對其氣道的阻塞程度和功能損傷程度進行評估。先天性畸形的出現應該作為潛在性困難氣道的一個警告。小兒困難氣道的處理仍以在明視下進行為基礎。

■纖支鏡非常實用喉罩已經成為處理小兒困難氣道的主要手段。其他有用的設備包括：各種經口和經鼻氣管導管、專用刀片、套管針和探條、硬支氣管鏡及噴射通氣設備。有關急性環甲膜切開術和氣管造口術的急救設備仍應準備齊全。五、小兒急性疼痛的處理1、對小兒急性疼痛的處理已日益引起重視，由于存在請多誤解導致對小兒急性疼痛診治的諸多不足?，F已證實妊娠24周后，與疼痛感覺和傳導有關的大部分神經傳導通路就已形成并發揮作用。對新生動物的研究發現，對疼痛刺激的鎮痛不全可導致脊髓背角痛覺傳遞通路的“重排”，使動物對今后的痛覺感知更敏感。小兒發育過程中出現的疼痛如缺乏適當的鎮痛可能延緩生長發育，并造成長期不良影響。對小兒疼痛的處理具有重要意義。加強對患兒父母的宣教被認為是保障患兒得到適當鎮痛治療的基本條件。2、小兒疼痛評估自我報告：只適用于3～4歲以上的小兒較大兒童和青少年可應用視覺模擬評分（VAS）。目前廣泛應用的疼痛分級方法是：①不同的面部表情代表不同的疼痛程度，患兒從中選擇一種最符合的表情；②樸克牌法，1～4，1表示最輕的疼痛，4表示最嚴重的疼痛，患兒從中選擇1個。行為表現面部表情是最普通應用的一種行為指標。

Buttner和Fincke

明確以下五種行為可提供有關疼痛分級的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、軀體姿勢、下肢姿勢和有無坐立不安。生理指標：只用于評估極短暫刺激導致的疼痛。多角度評估每種評估方法都有其局限性3、小兒急性疼痛的處理原則多模式鎮痛（multimodalanalgesia）家長在小兒疼痛診療中的作用不容忽視。4、常用藥物對乙酰氨基酚（撲熱息痛）廣泛用于小兒急性疼痛的治療（輕痛），與其他藥物聯合應用可治療中度疼痛?？诜?～2h后達最大療效。目前推薦誘導前口服30mg/kg，術后最大劑量為80～100mg/（kg·d），可分4次服用。2～3天后逐漸減量至60～75mg/(kg·d)。經直腸單次給藥30～40mg/kg，以后可每4～6小時重復給藥10～20mg/kg，或每8小時重復給藥30mg/kg。有研究表現，大部分小兒直腸給藥時，需較大負荷劑量70mg/kg才能達到確切的治療濃度。一般來說，無論何種途徑給藥，早產兒、足月兒和小兒的每日極量分別為60mg/kg，80ng/kg和90mg/kg。應該注意，對乙酰氨基酚與葡萄糖荃酸或硫酸鹽結合后排出體外，不足1%代謝為肝毒性產物與谷胱甘肽結合排出體外。若此代謝通路飽和，可引起肝毒性。早產兒主要通過硫酸化代謝對乙酰氨基酚，應避免蓄積中毒，新生兒對肝毒性也很敏感。非甾體抗炎藥（NSAIDS）可導致血小板功能不良,術前慎用,哮喘患兒慎用.NSAIDs可能影響的腦血流的自身調節和腎功能發育，新生兒和小于6個月的小兒應避免使用。NSAIDs推薦劑量藥物單次劑量（mg/kg）每天給藥次數給藥途徑雙氯芬酸（dichlofenac）1～22～3口服/直腸布洛芬（ibuprofen）4～104口服萘普生（naproxen）5～7.52口服/直腸酮洛酸（ketolorac）0.3～0.53～4靜脈注射阿片類鎮痛藥用于重度疼痛，一般間斷給藥，5歲以上小兒可考慮使用PCA，在開始PCA前應給予小兒足夠鎮痛。出現副作用應立即處理新生兒出現呼吸抑制的風險大應加強監測常用阿片類藥物的相對鎮痛強程度和推薦劑量藥物鎮痛強度(相對于嗎啡)單次劑量持續輸血哌替啶0.10.5～1mg/kg嗎啡10.05～0.15mg/kg10～40μg/(kg·h)芬太尼50～1000.5～1.0μg/kg阿芬太尼105～10μg/kg舒芬太尼500～10000.025～0.05μg/kg可待因：代謝為嗎啡的限速酶是細胞色素P450酶系統的亞群，個體差異大，10%～20%個體的細胞色素P450酶活性低，應用可待因時幾乎沒有鎮痛作用。此酶在嬰兒的活性極低，5歲前只有成人的20%，可待因鎮痛效果常不確切?？纱蚩墒菇M胺釋放而出現低血壓，故不能靜脈注射給藥。曲馬朵（tramadol）1～2mg/kg，每天2～3次，口服或靜脈注射，也可骶管內給藥?？蓸范勺鳛閰^域阻滯和術后鎮痛的輔助用藥可口服、靜脈或硬膜外隙給藥，用于術后鎮痛劑量為1～3μg/kg，每日2～3次（靜脈注射、口服或直腸給藥）。有報道稱新生兒骶管內注射可樂定2μg/kg后可出現嚴重呼吸抑制。氯胺酮靜脈或硬膜外隙注射＜1mg/kg的劑量可有效鎮痛。大劑量氯胺酮可導致神經行為抑制和認知障礙，有時伴有精神運動反應、出現幻覺、怪夢。持續輸注劑量推薦為25～100～200μg(kg·h)5、小兒術后疼痛管理惡心嘔吐是術后鎮痛中較突出的問題，故臨床工作中推薦使用局麻技術，包括：全麻與局麻聯合應用；在局麻藥中加入阿片類藥物、氯胺酮或可樂定等；在穿刺部位置管，持續輸注局麻藥；或在局麻作用消退之前給予其他鎮痛藥物。局麻技術包括：局部浸潤麻醉、外周神經阻滯（含胸膜間鎮痛）、骶管阻滯、腰、胸硬膜外隙阻滯。大量研究證實了小兒骶管鎮痛的有效性和安全性。骶管阻滯時局麻藥容積與阻滯范圍的關系局麻藥容積阻滯的危圍0.5ml/kg骶管—盆腔1.0ml/kg腰部1.25ml/kg胸部多復合用藥（嗎啡、氯胺酮、可樂定）其他給藥方法包括全身用藥、持續靜脈輸注、病人自控鎮痛、護士控制鎮痛。由于直腸內給藥后藥物吸收不穩定，故不常用。術后惡性、嘔吐的危險因素包括：PONV史、全麻、應用阿片類藥物、過早飲水、手術種類（如扁桃體摘除、斜視手術等），對存在危險因素的小兒應預防性應用止吐藥并盡量避免相應的危險因素。六、關于小兒創傷麻醉在美國，創傷致死占1～14歲年齡組人群死亡總數的40%。每年約30%的兒童因