科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013-06-30檢查人員代建榮主要檢查內(nèi)容對會診制度落實情況檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）部分醫(yī)護人員對會診制度落實不到位；如：1、對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診執(zhí)行不到位，如我科上半年共有危重患者131例，但行多學科綜合會診3例。2、部分醫(yī)務人員填寫會診單時不完整，會診記錄填寫不規(guī)范。3、部分醫(yī)務人員對會診醫(yī)囑處置不及時，無追蹤及評價會診效果，會診結(jié)果病程記錄未反應。改進措施1、加強對全科醫(yī)護人員對會診制度的理論學習，同時要求人人背誦，并結(jié)合實際應用。2、加強對各級醫(yī)師責任心的培訓及管理；3、對部分落實不到位的醫(yī)務人員進行適當經(jīng)濟懲罰。效果評價1、經(jīng)過上述整改，全科人員對會診制度能全面掌握；2、對制度落實情況明顯好轉(zhuǎn)；如主管醫(yī)師能認真書寫會診單，會診結(jié)束后能及時處理醫(yī)囑，并在病程記錄中反應。3、但對多學科聯(lián)合會診及會診后追蹤和評價會診效果執(zhí)行仍不到位。效果評價日期：2013年07月10日質(zhì)控員簽字2013年06月30日科主任簽字2013年06月30日_月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄活動日期：2013年06月30日活動地點：腎內(nèi)科一病區(qū)醫(yī)生辦公室主持人：趙文喜副主任記錄人：張小友參加人員：一、科室主要業(yè)務指標分析與改進措施

一）科室主要業(yè)務指標完成情況（與上月相比）完成、月指標\份監(jiān)測指標項廠五月六月門診人次145124出院人數(shù)（人）（人）138126門診手術人數(shù)（人）00住院手術人數(shù)（人）33病床使用率（％）110.3110.4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)4.13.7平均住院日（天）8.19.4門診患者人均費用（百元）145156住院患者人均費用（千元）7.106.82250□五月150110104粧8卑620□六月250□五月150110104粧8卑620□六月504.178-17.61820033二）對以上指標進行評價：我科6月份門診人次及出院人數(shù)均有減少，住院手術人數(shù)與5月份持平，主要為腹膜透析置管的病人。病床使用率超標病床周轉(zhuǎn)次數(shù)較快，門診及住院人均費用與上月相比基本持平，但住院患者人均費用超標，說明人均費用控制不理想。平均住院日仍控制較好為9.4天。與5月相比，出院人數(shù)稍減少，平均住院日達標，門診病人控費較好，住院病人平均住院費用控制不理想。（三）評估（分析）原因：1、隨著科室平穩(wěn)運行，同時我科不斷開展新技術，醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平不斷提高，病人逐漸信任我科的醫(yī)療水平，住院人數(shù)逐漸增多。2、經(jīng)過我科改進，醫(yī)務人員的重視、思想的改變，平均住院日明顯下降，達到了醫(yī)院規(guī)定的標準10天。3、與5月份相比病人住院費用仍控制不理想，應注意合理檢查合理治療。4、病床使用率仍超標，主要系目前人人享有醫(yī)保，住院病人明顯增多，我科床位設置僅34張，且夜間急診病人增多，為了解決急診科留觀病人太多壓力，故我科出現(xiàn)加床現(xiàn)象，增加了安全隱患。（四）改進措施：1、繼續(xù)加強業(yè)務技術水平培訓、發(fā)展新技術，擴大科室影響，增加病人對醫(yī)院、科室的信任度，廣開渠道多收病人，增加病人就診率、住院人數(shù)。2、增強醫(yī)護人員的敬業(yè)意識、責任意識、科榮我榮。3、不斷提高腹膜透析技術水平，保持目前的平均住院日水平。4、加強對合理檢查、合理治療的管理，切實降低患者住院費用。5、努力提高業(yè)務技術水平，加快病人周轉(zhuǎn)，繼續(xù)有效降低病床使用率。二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進監(jiān)測X月標監(jiān)測X月標\份監(jiān)測指標項目五月六月2周內(nèi)再住院例數(shù)（人）001月內(nèi)再住院例數(shù)（人）00術后非預期再手術例數(shù)（人）00平均術前住院日（天）612住院超過30天患者人數(shù)（人）11住院患者死亡例數(shù)10臨床路徑完成例數(shù)512臨床路徑完成率100%100%搶救成功率（％）96%100%出入院診斷符合率98%97%輸血人數(shù)輸血總?cè)舜危?00ml/次）4031一次輸血22000ml（例數(shù)）00一）醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測指標與上月相比）危重疾病例數(shù)2621重點手術例數(shù)33門診處方合格率（％）98%98%甲級病案合格率（％）100%100%注：我科2周及1月內(nèi)再入院病人不包括腎炎病人返院行環(huán)磷酰胺治療的病人。院住院2周…后巳手術再手術平均住者死亡徑完成預期住院患臨床路醫(yī)療質(zhì)量檢測指標（二）對以上指標進行評價：與5份相比，我科臨床路徑完成人數(shù)明顯增多，入組完成率達標。危重病人收治人數(shù)比上月有所減少，平均住院日達標，達到醫(yī)院標準，輸血人數(shù)與上月相比稍有減少，無輸血達2000ml病人。無半月至一月返住院病人；搶救成功率、入要診斷與出院診斷符合率、門診處方合格率達到質(zhì)控標準。甲級病例率達標。無非計劃再次手術病人。（三）評估（分析）原因：1、臨床路徑開展的例數(shù)明顯增多，主要原因系我科開展的臨床路徑跟季節(jié)變化有關。2、我科輸血病人數(shù)較上個月減少，未再出現(xiàn)輸注血漿糾正低蛋白血癥、擴容、增強免疫力的情況，均用作補充凝血因子；但存在血色素70g以上也輸注紅細胞的情況。主要是因為我科尿毒癥病人較多，腎性貧血病人較多，故輸血較多。3、經(jīng)過積極整改，平均住院日仍達標，達9.4天，較上月增加1.3天。4、我科6月無死亡病人，無醫(yī)療糾紛隱患。（四）改進措施：1、繼續(xù)加強對臨床路徑的管理，使我科醫(yī)務人員對臨床路徑的意識不斷增強。2、保持目前平均住院日水平，繼續(xù)改進出入院診斷符合率、病例質(zhì)量、門診處方的水平。3、醫(yī)務人員加強責任心，對危重病人積極認真觀察，確保無責任事故的發(fā)生。

4、嚴格掌握輸血適應癥，必要時再組織全科醫(yī)務人員學習《輸血管理規(guī)范》。三、抗菌藥物合理應用一）抗菌素應用與上月比較實際值、月測指標項目^五月六月住院部抗菌約物使用率（％）、—r、人1、/—J//\M—t25.3%23.8%勿使用率1.5%1.9%抗菌藥物使丿用強度（DDD/100人/天）27.2925.7預防應用抗菌藥物使用率（％）、一J1、JHr-1\/K一3%2%培養(yǎng)送檢率（（{%）困96%98%使用限制級抗菌藥物檢率（％）100%100%使用特殊限制級抗菌物送檢率（%）3100%100%抗菌藥物使用強度（抗菌素應用與上月比較檢送養(yǎng)培菌細前用應物藥菌抗率用使物藥菌抗用應防預率檢送物生微原病者患的物藥菌抗級制限用使率用使物藥菌抗診門率用使物藥菌抗（二）對以上指標進行評價：與5月份相比，我科抗菌藥使用率、使用強度均達到了醫(yī)院指標，門診處方使用抗菌藥物經(jīng)過積極改進使用率與上月持平。使用抗菌素病源微生物送檢率達標。2013年6月份使用限制級抗菌藥物、特殊限制級抗菌藥物均送檢病原微生物；我科抗菌藥物使用率達標、使用強度達標。抗菌藥物使用前病原微生物檢測率達標，預防應用抗菌藥物改進有成效。（三）評估（分析）原因：1、我科醫(yī)務人員重視抗菌藥物濫用的危害。2、加大了對抗菌藥物使用超標的懲罰力度。2、檢查中發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染病人未在使用抗菌藥物，發(fā)熱均送檢血培養(yǎng)后才使用抗菌藥物。（四）改進措施：1、定期對醫(yī)務人員進行抗菌素使用培訓、考核。對不合格的醫(yī)務人員取消開具抗菌素資格。2、醫(yī)務人員加強責任心，嚴格執(zhí)行分級使用規(guī)定。3、給使用抗菌藥物規(guī)范的醫(yī)療小組給予獎勵。4、對可用可不用的患者，堅決不用抗菌藥物。5、患者癥狀緩解，及時停用抗菌藥物。院內(nèi)感染管理與改進

一）院內(nèi)感染監(jiān)測指標與上月相比發(fā)生率、月監(jiān)測指標項目五月六月院內(nèi)感染0%0%留置導尿管相關泌尿系感染0%0%血管導管相關血流感染0%0%系s0%0%0%0%內(nèi)E流感染感染率院內(nèi)感染檢測指標與上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%系s0%0%0%0%內(nèi)E流感染感染率院內(nèi)感染檢測指標與上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%□四月□五月（二）對以上監(jiān)測指標進行評價：與5月相比，我科無院內(nèi)感染病人，無留置內(nèi)導尿感染及靜脈留置針感染的病例。（三）評估（分析）原因：我科加強病房的消毒工作，勤換被褥、床單，交代患者注意保暖、不要隨意串門，加強健康教育，住院時間減少，院內(nèi)感染發(fā)生率達標（＜7%-8%）。（四）改進措施：1、加強健康教育，使用免疫抑制劑的病人仍需要反復交代患者注意保暖，告知患者不要到其他科串門；2、繼續(xù)加強病人的消毒工作，勤換被套，特別是重癥監(jiān)護室的病人需要定期消毒；3、醫(yī)務人員加強業(yè)務水平學習，提高治療水平，降低平均住院日，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；4、嚴格掌握抗菌藥物適應癥，避免菌群失調(diào)感染。5、嚴防漏報院內(nèi)感染病人。7、醫(yī)務人員掌握院內(nèi)感染診斷標準。五、醫(yī)療安全管理與分析（一）醫(yī)療安全監(jiān)測醫(yī)療安全主要監(jiān)測項目月發(fā)生例數(shù)不良事件報告人數(shù)1住院患者壓瘡率（％）0輸血/輸液反應0醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷0醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床0因用藥錯誤導致患者死亡0醫(yī)源性氣胸0二）對以上監(jiān)測指標進行評價：1、2013年6月，我科在醫(yī)療、護理、器械、輸血、醫(yī)源性損傷等不良事件報告為0。報告不良事件1例,為藥物不良反應。2、急危值制度執(zhí)行情況：我科急危值登記、分析、記錄、處理有改進，無病程記錄漏記的情況，病程記錄較好。3、無醫(yī)療糾紛及患者有效投訴。（三）評估（分析）原因：科室工作人員對主動報告不良事件認識改善。同時說明醫(yī)務人員對病人病情觀察仔細。危急值處理流程逐漸熟