第十一章生命體征的評估及護理講授人：劉利學習目標1.具有較強的護患溝通能力和嚴謹求實的工作態度，在護理操作過程中關心、尊重病人。數值準確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及護理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調節5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量法。

工作情景與任務

早晨呼吸內科來了一位男性病人小黃，20歲，昨晚被大雨淋濕了，早晨起床后感覺頭暈、惡心、渾身無力、咳嗽、流鼻涕、發熱，被家人送到醫院就診，以“急性肺炎”收住院。

工作任務：1.正確測量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.該病人體溫過高時，采取正確的護理措施。第一節體溫的評估及護理

人體具有一定的溫度，這就是體溫。體溫可分為體核溫度和體表溫度體核溫度指人體內部——胸腔、腹腔和腦的溫度，因受到神經、內分泌系統的精細調節，通常比較穩定。體表溫度指人身體表面——皮膚溫度，因受環境溫度等的影響，通常不太穩定，會在一定范圍內發生變化。相對恒定的體溫是機體進行新陳代謝和生命活動的重要條件，因此體溫被視為觀察生命活動的重要體征之一。一、體溫的形成與調節（一）體溫的形成體溫是由三大營養物質碳水化合物、脂肪、蛋白質氧化分解而產生。

1、產熱過程人體通過化學方式產熱。機體產熱的過程是細胞新陳代謝的過程，主要產熱部位是肝臟和骨骼肌。

（二）產熱與散熱產熱增加因素

進食、骨骼肌運動、交感神經興奮、甲狀腺素分泌增多等；產熱減少因素禁食、肌肉運動減少等。2、散熱過程人體通過物理方式散熱。主要部位是皮膚，占散熱量70%，其余散熱途徑呼吸和排泄。人體散熱方式主要有輻射、傳導、對流和蒸發四種。（1）輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態下及低溫環境中，輻射是主要散熱方式。（2）對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。（3）蒸發：是指由液態變為氣態，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發是主要散熱方式。如乙醇擦浴（4）傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同它直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如冰袋、冰帽降溫。（三）體溫的調節

正常人的體溫保持在相對恒定的狀態，通過大腦和下丘腦體溫調節中樞的調節和神經體液的作用，使產熱和散熱保持動態平衡二、正常體溫及生理變化（一）正常體溫

臨床上以直腸、口腔、腋下等溫度代表體溫。1、直腸最接近人體深部的溫度2、口腔3、腋下日常生活中采用腋下測量溫度更為方便安全正常范圍：36.5-37.7℃平均溫度：37.5℃正常范圍：36.3-37.2℃平均溫度：37.0℃正常范圍：36.0-37.0℃正常范圍值：36.5℃（二）、生理性變化1、晝夜：一般清晨2-6時體溫最低，下午2-8時體溫最高。2、年齡：兒童基礎代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎代謝率低，體溫偏低。3、性別：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關。4、運動:人體活動時體溫升高。因此應在病人安靜下測量體溫。5、藥物：麻醉藥可抑制體溫調節中樞，使體溫調節發生障礙，擴張血管，導致散熱增加。孕激素可興奮體溫調節中樞，有升高體溫作用，因此女性在排卵后體溫可升高0.3-0.5℃三、異常體溫的評估和護理（一）體溫過高體溫過高又稱發熱，當體溫上升超過正常值0.5℃或晝夜體溫波動在1.0℃以上即為發熱。1、發熱程度口腔溫度低熱：37.3-38.0℃中度熱：38.1-39.0℃高熱：39.1-41.0℃超高熱：41.0℃以上腋下溫度低熱：37.6-38.3℃中度熱：38.4-39.3℃高熱：39.4-41.3℃超高熱：41.3℃以上2.發熱過程及臨床表現1）體溫上升期：特點為產熱大于散熱。臨床表現：病人胃寒、無汗、皮膚蒼白，時有寒戰。體溫上升期驟升：見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾→一種蚊蟲傳播的寄生蟲疾病漸升：見于傷寒等。2)高熱持續期：產熱和散熱在較高水平上趨于平衡。臨床表現：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無力等。3)退熱期：散熱增加而產熱趨于正常。臨床表現：大量出汗、皮膚溫度降低。

退熱期驟退：大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病得病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等。應密切觀察。漸退畏寒、寒戰（全身發抖、增加蓋被）—全身發燙、皮膚潮紅—出一身虛汗，體溫上升期高熱持續期退熱期4.常見熱型（1）稽留熱：體溫持續升高達39.0-40.0℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

臨床上把各種體溫曲線的形態稱為熱型。不同發熱性疾病可表現出不同的熱型，加強觀察有助于疾病診斷。常見熱性如下：（2）弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

弛張熱（3）間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見瘧疾等（4）不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤等。5.護理措施（1）降低體溫：根據病情采用物理降溫或藥物降溫方法。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃可用溫水（乙醇）試浴，達到降溫目的。采取降溫措施30分鐘后測量體溫，并記錄和交班，出現寒戰注意保暖。（2）病情觀察：①定時測量體溫，每日測量4次，高熱病人每4小時測量一次，待體溫恢復正常3天后改為每日2次。②觀察呼吸、脈搏、血壓、發熱類型、發熱程度、出汗情況及病人面色、精神狀態等，有異常及時與醫生聯系。③是否淋巴結腫大、出血、結膜充血、關節腫大等伴隨癥狀。（3）補充水分：高熱病人因呼吸加快，皮膚蒸發水分及出汗，體液大量喪失。鼓勵病人對飲水，每日攝水量不低于2500-3000ML，必要時按醫囑靜脈輸液補充水分。（4）補充營養：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食。（5）保證休息：高熱者應臥床休息，以減少能量的消耗。（6）預防并發癥：①口腔護理：護士協助病人在晨起、餐后及睡前漱口，保持口腔清潔。②皮膚護理：出汗較多的高熱病人及時擦干汗液，更換衣服及床單，保持皮膚清潔、干燥、防止著涼。（7）心理護理（二）體溫過低

體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下為體溫不升。常見于早產兒、重度營養不良及極度衰竭的病人。原因（1）散熱過多：機體長時間暴露在低溫環境中。（寒冷中大量飲酒）（2）產熱減少：嚴重營養不良，使機體不能產生足夠的熱量。（甲狀腺功能減退等)（3）體溫調節中樞受損：腦出血、顱腦外傷以及某些藥物中毒。（使用麻醉劑、鎮定劑過量）2.程度劃分3.臨床表現低溫過低:輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：小于30℃，瞳孔散大，對光反應消失致死溫度：23-25℃

體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷。4.護理措施（1）保暖措施：提高室溫24-26℃，新生兒置于溫箱中；（2）觀察病情：密切觀察生命體征，至少每小時測量體溫一次，直到恢復正常，同時注意呼吸、脈搏、血壓變化。（3）病因治療（4）做好搶救準備四、體溫測量1.水銀體溫計（玻璃體溫計）（一）體溫計種類及構造2.電子體溫計3、可棄式體溫計（二）體溫計的消毒與檢測1.水銀體溫計的清潔、消毒（1）消毒液：常用70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。（2）方法①水銀體溫計使用后，全部侵泡于消毒容器內，5分鐘后取出，用冷水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內侵泡，30min后取出，用冷水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內備用。②口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。③消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器及離心機應每周消毒一次2.水銀體溫計的檢查方法，將所有體溫計的水銀甩至35℃以下，于同一時間放入已經測試過得40℃以下的溫水中，3分鐘后取出檢視。若讀書相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降，不再使用。（三）體溫測量方法【目的】1.判斷體溫有無異常2.檢測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。【操作方式】1.評估（1）病人年齡、病情、意識、治療等情況，判斷采用何種測體溫方式。（2）病人在30分鐘內有無影響測體溫準確性因素存在。（3）病人的心理狀態、合作程度2.計劃（1）護士準備（2）病人準備測量前30分鐘無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響提問的因素。（3）用物準備體溫計、消毒液紗布、記錄卡、筆和表等（4）環境準備3.實施口腔測量法①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側。②囑咐病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，無用牙咬，不要說話。③三分鐘后取出

口腔測量腋下測量法①②③協助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚。囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作的病人應協助夾緊手臂；10分鐘后取出腋下測量法直腸測量法①協助病人側臥、俯臥、屈膝仰臥位，露出臀部；②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3-4cm；③3分鐘后取出④用衛生紙擦凈肛門處。直腸測量法【注意事項】1.根據病人病情選擇合適的測量方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難的病人，不宜測口腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥，創傷或手術的病人不宜使用腋下測溫；③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死病人不宜使用直腸的法。2.病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度。3.測口溫時，當病人不慎咬破體溫計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道黏膜；口服牛奶或蛋清延緩汞的吸收。4.凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發生意外。5.如發現體溫與病情不相符，應守在病人身旁重新測量。習題1.適宜采用口腔測量體溫的是：()A昏迷者B患兒C口鼻手術者D呼吸困難者E肛門手術者2.患者吳某，女，27歲。肺炎球菌肺炎持續高熱數天，給予冰袋降溫，其原理是：()A傳導B輻射C對流D抑制下丘腦E蒸發3.患者姚某，男，28歲，持續高熱數天，每天體溫最高40.3℃，最低39℃，此熱型符合()A稽留熱B弛張熱C間歇熱D不規則熱E異常熱EAB4.患者王某，男，34歲，8點體溫驟升39.2℃，持續6小時后降至36.9℃，2天后體溫有升至39℃，此熱型可能為()A稽留熱B弛張熱C間歇熱D不規則熱E回歸熱5.患兒冰冰，需測量直腸溫度時，護士應將肛表插入肛門()A1-2B2-3C3-4D4-5E5-6CC第二節脈搏的評估及護理

在每一個心動周期中，隨著心臟的節律性收縮和舒張，動脈內的壓力發生周期性變化，導致動脈管壁產生有節律的搏動，稱為動脈脈搏，臨床簡稱脈搏。一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏1、脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。在安靜狀態下，正常成人的脈率為60-100次╱分。2、脈律：指脈搏的節律性。3、脈搏強弱：指血流沖擊血管壁的力量強度大小。脈搏的強弱取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。4、動脈壁的情況：管壁光滑、柔軟、有一定的彈性。（二）生理性變化1.年齡：脈律隨年齡增長而逐漸減低，到老年時輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈律較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。年齡平均脈率年齡平均脈率出生-1個月120

男女1-12個月12012-14歲85901-3歲10014-16歲80853-6歲10016-18歲75806-129018-65歲7265歲以上752.性別：女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3.活動、情緒：運動、情緒激動可使脈率增快；休息、睡眠減慢。4.飲食、藥物：進食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可使脈率加快，進食或使用鎮靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏1.脈率異常1）速脈：在安靜狀態下，成人脈率超過100次\分，稱為速脈.常見于發熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。2）緩脈：在安靜狀態下，成人脈率低于60次\分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導阻滯或服用藥物（地高辛）↓生命體征特點：”兩慢一高“，心率慢、呼吸慢、血壓高。2.節律異常1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇）。多見于洋地黃中毒的病人。2）二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現出現一次期前收縮，稱二聯律。每隔兩個正常搏動出現出現一次期前收縮，稱三聯律。3）脈搏短絀（絀脈）：指在同一單位時間內，脈搏少于心率。常見于心房纖維顫動的病人。3.脈搏強弱異常1）洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全2）絲脈：又稱細脈。當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。3）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈4）奇脈：當平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈常見于心包積液

5)交替脈：指節律正常而強弱交替出現的脈搏。

(二)護理措施1.休息與活動：根據病情指導病人適當活動，必要時增加臥床時間，以減少心肌耗氧量，必要時給予氧療。2.加強觀察：觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱及動脈管壁的彈性。3.急救準備：各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好備用狀態4.心理護理：進行針對性心理護理，消除顧慮。5.健康教育：合理飲食，勿用力排便，戒煙限酒。三、脈搏測量法【目的】1.判斷脈搏有無異常。2.監測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態。3.為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。【操作程序】1.評估2.計劃1.測量部位:凡可用身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈。常用的時橈動脈。2.測量脈搏的方法(觸，橈動脈為例）（1）診脈前，病人應情緒穩定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張。恐懼等。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護士將示指、中指并攏，指端輕按于橈動脈處，按壓的力量大小以能清除觸到搏動為宜。（4）正常脈搏計數半分鐘，并將所測數值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人等應測1分鐘。若脈搏細弱觸不清，應用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。（5）脈搏短絀的測量：由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率╱脈率。【注意事項】1.診脈前，病人有劇烈運動或情緒激動時，應休息20-30分鐘后再測。2.不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏混淆。3.為偏癱患者側脈搏，應選擇健側肢體。全身主要動脈分布部位頸動脈——

供應腦的動脈肱動脈——

上肢的主干動脈股動脈——

下肢的主干動脈全身動脈分布圖習題1.可導致脈率減慢的是（）A顱內壓增高B貧血C冠心病心絞痛D急性左心衰E心源性休克2.脈搏短絀常見于（）A發熱者B房室傳導阻滯者C洋地黃中毒D心房纖顫E甲狀腺功能亢進3.患者鄭某，男45歲，失血性休克，患者的脈搏特征（）A強大有力B細弱無力C動脈壁變硬，失去彈性D單位時間內脈率少于心率E每隔一個正常搏動后出現一次期前收縮ADD4.患者包某，男，24歲。因“風心病、房顫”住院，主訴心悸、頭暈、胸悶、四肢乏力、護士為其切脈時發現脈搏細速、不規則，同一單位時間內心率大于脈率，聽診心率快慢不一，心律完全不規則，心音強弱不等.（1）此脈搏稱為（）A緩脈B間歇脈C絀脈D洪脈E絲脈（2）此脈屬于（）A頻率異常B次數異常C節律異常D強弱異常E動脈壁異常（3）正確測量脈搏的方法是（）

A先測脈率，再測心律B護士測脈率，醫生測心律C一人同時測脈率和心率D一人聽心率，一人測脈率，同時側1分鐘E一人測脈率，一人計時CCD第三節呼吸的評估及護理

機體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界攝取氧氣，并把自身產生的二氧化碳排出體外，這種機體與環境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。一.正常呼吸及生理變化（一）正常呼吸

正常成人安靜狀態下呼吸頻率16-20次╱分，節律規則，呼吸運動均勻平衡，無聲且不費力。呼吸與脈搏比例1:4-1：5。男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。（二）生理性變化1.年齡：年齡越小，呼吸頻率越快，新生兒呼吸約44次╱分。2.性別：同年齡女性呼吸比男性稍快。3.活動與情緒：勞動與情緒激動時呼吸增快。休息和睡眠時呼吸減慢4.氣壓：在高空低氧環境下，呼吸加深加快。5.其他：溫度升高，呼吸加深加快二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸1.頻率異常1）呼吸增快：在安靜狀態下，成人呼吸頻率超過24次╱分，稱呼吸增快。常見于高熱、缺氧等病人。發熱時體溫每升高1℃，呼吸每分鐘增加約4次。2）呼吸緩慢：在安靜狀態下，成人呼吸頻率少于12次╱分，稱呼吸過緩。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。2.深淺度異常1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）淺快呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。3.節律異常1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸。特點表現為開始呼吸慢，以后逐漸加深加快，達高潮后，由逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-30秒后，再重復出現以上呼吸。如此周而復始；其呼吸形態呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒等2.間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸和呼吸暫停現象交替出現。特點為規律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間長短不同，隨后又開始呼吸；如此反復交替出現。常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人，常在呼吸完全停止前發生。4.聲音異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發生機制：多由于帶附近阻塞，時空氣進入發生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。2）鼾聲呼吸:是指呼氣時發生粗糙鼾聲的呼吸。發生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。5.呼吸困難1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力、吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異常的病人。2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。常見于重癥肺炎、大量胸腔積液、大面積肺不張。正常呼吸與異常呼吸類型的特點比較（二）護理措施1.保持