雌孕激素藥物在功能性子宮出血方面的應用卵巢產生雌激素最早的雌激素是從動物卵巢中提取的，因此臨床上不可能普遍應用。卵巢產生的雌激素有二種生理性類型雌二醇E2雌酮E1

卵巢不直接產生雌三醇，

E3是雌激素代謝的產物。E1E2PE1E2P卵巢不直接產生E3雌二醇雌酮

雌三醇雌二醇雌酮

雌三醇雌二醇雌酮

雌三醇雌二醇雌酮

雌三醇雌二醇雌酮

雌三醇

雌激素與硫酸或葡萄糖醛酸結合排出體外

卵巢產生孕激素

生理狀態下有兩種孕激素

孕酮

17羥孕酮

孕酮及17羥孕酮以孕二醇或孕三醇的形式與葡萄糖醛酸結合從尿液中排出。

性激素是甾體激素苯性激素是甾體激素奈萘性激素是甾體激素菲性激素是甾體激素環戊烷多氫菲在不同位置的碳原子上附有不同的化學基團，組成不同的甾體激素由17個碳原子構成321碳孕甾12346789101116141215175碳原子的位置用數字表示13

3

雌甾有18個碳原子18

3

雄甾有19個碳原子19

3

孕甾有21個碳原子2021

3

甾體結構中如有雙鍵稱為烯，例如孕烯

3

沒有雙鍵稱為孕烷2021321碳孕甾123467891011161412155

碳原子上有不同的化學基組成不同的甾體激素13172021在生理狀態下在不同位置的碳原子上加上下列基團就組成各種不同的激素

羥基，醇基OH

酮基O

甲基CH3

生理狀態下18碳的雌激素有三種，其他都是雌激素的代謝產物。CH3OH17β雌二醇

OHOH17β雌二醇

OHOH17α雌二醇

OH沒有生物活性OH簡化17β雌二醇結構式

OHOHOOH雌酮OHOHOH雌三醇

雌二醇的生物效應最強，雌酮的生物效應次之，雌三醇最弱。

卵巢產生的雌激素進入血液中與性激素結合球蛋白（SHBG）及白蛋白結合，與蛋白結合的激素沒有生理功能。只有1%是不結合的，呈游離狀態的雌激素有生理功能。性激素與SHBG結合率（%）

游離白蛋白SHBG

雌二醇13069

睪酮13069

脫氫表雄酮4888

雄烯二酮7858

雙氫睪酮17126

目前的雌激素測定是測定總的雌二醇量，用pg/mL或pmol/L表示。臨床上不測定游離雌二醇。

雌二醇單位換算1pg/ml=3.67pmol/L

1pmol/L=0.272pg/ml（分子量272）

雌激素在細胞內必須與雌激素受體結合才能有生理功能。細胞內有兩種雌激素受體。

α受體及β受體

。

不同的雌激素與受體的結合能力不同，生物活性也因此各異。例如雌二醇與α及β

受體的結合率都是100%。雌酮分別為60%及37%，雌三醇為14%及21%。結合率越高生物效應越強。

雌激素不僅只作用于生殖系統，對全身的組織都有作用。

不同組織的細胞中α及β受體的量與比例不同，因此雌激素在不同組織中的表現的功能不同。對生殖系統、心血管系統、神經系統、消化系統及骨骼都有不同的作用。

卵巢每天產生的雌二醇為100-300μg。

雌酮為110-260μg。

高峰期雌二醇可達450-950μg。

雌酮為350-650μg。

在月經周期中不同時期卵巢產生的雌激素的量不同，進入血液中其濃度也隨之變化。

246810121416182022242628

50

10015020025030035040045050022468101214162018E2pg/mlmiu/ml200-600pg//mL100/300pg/mL25-75pg/mL

246810121416182022242628

50

10015020025030035040045050022468101214162018E2pg/mlmiu/ml370=1100pmol/L740-3300pmo/L90-270pmol/L

3

CO

4孕烯-3，20二酮孕酮CH3OCH3CH3progesterone

3

CO

17羥-4孕烯-3，20二酮17羥孕酮CH3OCH3CH317-hydroxyprogesteroneOH

孕激素主要由卵巢的黃體產生卵巢產生孕酮。在甾體激素生成過程中卵巢也產生17羥孕酮。

3

孕甾有21個碳原子3

孕酮CH3COCH3CH3O

為簡化CH3可以不寫

3

孕酮COO

3

孕酮COO

OH17羥每天產生的孕酮為2-30mg孕激素排卵前孕酮水平很低，排卵后逐漸升高，黃體期中期孕酮水平最高。應在15ng/ml以上。月經前回到最低水平。

2468101214161820222426285010015020025030035040045050022468101214162018E2pg/mlng/mlP1ng/mL大于15ng/mL

2468101214161820222426285010015020025030035040045050022468101214162018E2pg/mlng/mlP3nmol/L大于50nmol/L

血液中孕酮水平排卵前1ng/ml黃體期5-20ng/ml早孕期20-30ng/ml中孕期50-100ng/ml晚孕期100-400ng/ml

孕激素的單位換算1ng/ml=3.18nmol/L1nmol/L=0.315ng/ml

(分子量314.5）婦產科臨床常用的性激素藥物雌激素類藥物孕激素類藥物雄激素類藥物其他非甾體性激素藥物

在生理狀態下卵巢產生的雌激素不足或缺乏，或在某些病理情況下有時需要補充雌激素，因此就需要有雌激素作用的藥物。雌激素類藥物可分為三個類型

雌激素原結構不變雌激素衍生藥物非甾體類雌激素

雌二醇原形藥物

雌二醇生物效應最強，但由于吸收后半衰期過短，不能直接應用，必須改變劑型。

雌二醇原形藥物微?；贫迹∕icronizedEstrodiol）每粒1mg，2mg

肌肉注射后肌肉注射后

藥物制成很小，但大小又不相同的顆粒，外面有一層高分子聚合物。

雌三醇原形藥雌三醇（Estriol）雌三醇為雌二醇或雌酮的代謝產物，卵巢不產生雌三醇。

雌三醇對子宮內膜的刺激很小，每天口服6-10mg，不需加孕激素保護內膜。

對絕經后婦女的泌尿系統癥狀有較好的療效。

雌激素衍生藥物雌激素有天然制劑與許多衍生的藥物。下面先介紹常用的衍生的口服雌激素制劑。OHOH雌二醇

OHOH雌二醇衍生的炔雌醇

OHOH雌二醇衍生的炔雌醇

CCH3雌二醇17位炭原子加乙炔基

雌激素衍生藥物炔雌醇加乙炔基后的性能改變可以口服強效，每天可以口服的安全劑量為50微克。在體內乙炔基仍然存在，因此不能認為是生理性的雌二醇在發揮生物效能。雌激素衍生藥物主要用于避孕，是大多數復合避孕藥中的雌激素成分。由于不是生理性激素。一般不用于HRT，更不能用于助孕技術。

雌激素衍生藥物

戊酸雌二醇口服易于吸收，在體內分解為雌二醇及戊酸，仍以生理性激素雌二醇的形式發揮作用。

OHOH戊酸雌二醇

EstradiolvalerateOHOH戊酸雌二醇

EstradiolvalerateCH3CH2CH2CH2COOH

OEstradiolvalerate戊酸雌二醇OHO-CHCH2CH2CH2CH3口服戊酸雌二醇2mg兩小時血中水平能達到97.3pg/ml。

雌激素衍生藥微?；焖岽贫佳a佳樂。補佳樂經微粒化處理后吸收更為均勻。2h4h6h8hPG/ML

口服戊酸雌二醇2mg

微?；贫?mg

補加樂可用于周期治療常規，代替傳統的乙黃周療。戊酸雌二醇，每天2mg，21天，最后五天加用甲羥孕酮，每天10mg。

周期療法適用于

卵巢功能低下性閉經（孕激誘發月經失?。?/p>

垂體功能低下性閉經。

卵巢功能早衰。補佳樂廣泛用于助孕技術補加樂也可用于治療功能失調性子宮出血。退奶GnRH治療過程中的反加治療。

OH雌激素衍生藥物在炔雌醇的基礎上衍生為雌三醇制劑

炔雌醇16位炭原子加羥基OHCCH3OHO雌激素衍生藥物雌二醇衍生的尼爾雌醇

3位炭原子加環戊醚基OHCCH3OH

尼爾雌醇，商品名維尼安，17alpha乙炔基環戊醚，是雌三醇的衍生物，長效，可以維持藥效2-4周。

用于激素替代治療，每兩周服一次，2mg。

每三個月加用甲羥孕酮50mg。

只有在我國使用。。

倍美力是傳統的口服雌激素，是多種雌激素的結合雌激素，主要成分是雌酮。由于不完全是生理性激素。多用于周期療法，HRT，但不用于助孕技術。

苯甲酸雌二醇是國內傳統常用的雌激素，不方便的是必須肌肉注射，每支2mg,相當于6mg的戊酸雌二醇。因為很便宜，常用于治療出血量多的功能性子宮出血。

OEstradiolvalerate戊酸雌二醇OH

O-CHCH2CH2CH2CH3

OCOH

OEstradiolbenzoate雌激素衍生藥物苯甲酸雌二醇

70年代以前廣泛采用的是非甾體雌激素，目前有許多國家已經淘汰，有的國家藥典上雖未淘汰但也不再應用。CCCH2CH2CH3CH3OHHO己烯雌芬，乙菧芬Diethylstilbestral，DES過去最常用于周期治療，目前已被戊酸雌二醇或被倍美力替代，注射的黃體酮也被加羥孕酮替代。CCO

CH3

OCL

CH3

CH3氯烯雌醚，泰舒chlorotriestrene國外已經不再使用氯烯雌醚小結原形雌激素雌二醇雌三醇天然雌激素倍美利合成雌激素

原型改變戊酸雌二醇苯甲酸雌二醇炔雌醇維尼安

非甾體雌激素乙菧酚泰舒滴丸

孕激素類制劑孕酮progesterone孕激素progestins孕激素衍生的藥物progestogens

由于口服的需要,人工合成了很多種具有孕激素作用藥物.統稱為孕激素(progestins）或孕激素類藥物（progestogens）。

孕激素或孕激素類藥物包括孕酮，但不等于孕酮。3

CO

17羥4孕烯3，20二酮孕酮OCH3progesteroneCH3CH33

CO

17羥4孕烯3，20二酮孕酮Oprogesterone

孕酮(progesterone)是卵巢產生的甾體激素,口服后迅速被肝臟代謝,不能直接作為口服藥物,只能注射.

注射10mg孕酮，改為口服需要1000mg。

經過微粒化處理可以口服.保持孕酮的原來的結構.

微?；型唐访苛?50mg。用于補充孕激素不足或缺乏。消各通（Surgestone）

安琪坦（Utrgestan）

17羥孕酮衍生的藥物甲羥孕酮，甲地孕酮環丙孕酮

醋酸甲羥孕酮

Medroxyprogesteroneacetate

每片2mg。多用為激素替代治療中的補充孕激素。也用以治療功能性子功出血。對脂質代謝影響較小

3

CO

17羥孕酮OOH17hydroxyprogesterone

3

CO

從17羥孕酮合成甲羥孕酮OOH17hydroxyprogesteroneCH3

3

CO

醋酸甲羥孕酮。普維拉O

CH3

O-C-CH3OMedroxyprogesteroneacetateProvera

醋酸甲羥孕酮是最常用的口服孕激素，每天用量一般為4-10mg。對脂質代謝影響較小。。大劑量制劑（倍恩），每片250毫克，可用于治療子宮內膜癌或用于晚期癌癥的姑息治療。

3

CO

醋酸甲羥孕酮進一步衍生為環丙孕酮O

O-C-CH3OMedroxyprogesteroneacetate（Provera）CH3

3

CO

環丙孕酮OCH3

Cl

O-C-CH3OCyprosteroneacetateH2C

環丙孕酮具有很強的孕激素作用。

環丙孕酮還具有很強的抗雄激素作用。由睪酮衍生的孕激素有的孕激素是從睪酮衍生的，化學結構不是孕酮，但有類似孕激素的生理功能。

炔諾酮就是睪酮衍生藥物。

3

19碳雄甾

3

5雄烯3酮，20醇睪酮OOH

3

19去甲基睪酮OOH

3

炔諾酮OOHCCHNorethindrone

3

醋酸炔諾酮OO-C-CH3CCH3NorethindroneacetateO

3

醋酸炔諾酮OO-C-CH3CCH3NorethindroneacetateO

炔諾酮

19-去甲基乙炔基睪酮商品名“婦康”。

是一號避孕藥的孕激素成分。

每片含0.625mg。也常用以治療功能性子功出血炔諾酮有很輕微的雄激素樣作用，對脂質代謝有些不良影響。因此又進一步合成左炔諾酮。

3

炔諾酮衍生為左炔諾酮OOHCH2CCH3LevonorgestrelCH3

3

左炔諾酮OOHCCH3Levonorgestrel

左炔諾酮，藥效比炔諾酮大一倍。是目前常用于避孕藥的孕激素。雄激素的作用很輕微，對脂質代謝影響也更小。

在此基礎上衍生出第三代供口服避孕的孕激素。

地索高諾酮

（Desogestrel）

屬第三代口服避孕藥的孕激素。其特點為雄激素的作用更輕，劑量也更小。

3

地索高諾酮OHCCH3DesogestrelO

3

地索高諾酮OHCCH3DesogestrelH2C

是避孕藥媽富隆的孕激素成分。

注射用孕激素

商品名狄波-普維拉

每支150mg?？捎脼殚L效避孕針，注射一次可避孕三個月。甲羥孕酮Medroxyprogesteroneacetate(Depo-provera）

也可用于治療子宮內膜異位癥。年輕婦女患早期子宮內膜癌也可在密切觀察下試用。孕激素的衍生藥物不用于保胎注意！不要忽視

雌激素加孕激素

復合制劑合成孕激素

炔雌醇原型孕酮原型改變甲羥孕酮甲地孕酮環丙孕酮原型不是孕激素

睪酮衍生炔諾酮18甲基炔諾酮左炔諾酮地索高諾酮避孕藥口服避孕藥

復方炔諾酮，一號口服避孕藥

炔雌醇0.03mg

炔諾酮0.6mg復方炔諾酮片（一號口服避孕藥）

炔諾酮0.6mg炔雌醇0.03mg

２２片月經第五天開始服藥，每天一片，共服藥２１天。

達英35

炔雌醇0.035mg

環丙孕酮2mg

２１片

月經第一天開始服藥，每天一片，共服藥２１天。

媽富隆

炔雌醇0.03mg，

地索高諾酮0.15mg。

２１片

月經第一天開始服藥，每天一片，共服藥２１天。激素替代治療

HRT

克齡蒙戊酸雌二醇2毫克11片，戊酸雌二醇2mg加環丙孕酮1mg,10片。用于激素替代治療。治療多囊卵巢綜合癥

最佳選擇

達英35調整月經周期避孕藥，但也是很好的調經藥，處理月經過多。周期不正常，效果顯著。

達英35、媽富隆及復方炔諾酮都有效。功能不正常的子宮內膜出血沒有器質性病變的不正常的子宮出血功能失調性子宮出血正常的月經期子宮出血是雌激素及孕激素同時低落到最低水平。

2468101214161820222426285010015020025030035040045050022468101214162018E2pg/mlng/mlP1ng/mL大于15ng/mL功能失調性子宮出血

在月經周期的過程中子宮內膜可以在增生期或分泌期的基礎上發生不正常的出血。出血量可以很多，出血日期可以很長。

在青春期及圍絕經期發生的多屬無排卵型的子宮出血，在生殖年齡期多屬周期正常、有排卵型的子宮出血。習慣統稱為功能失調性子宮出血。

體內有雌激素及孕激素的情況下發生的出血

（排卵型或醫源性）

1在周期正常有排卵的情況下月經量過多。2雌激素水平不足或低落時可能導致內膜出血，例如排卵期出血。有的是醫源性的，例如雙側卵巢切除后放射線破壞卵巢切除，放射，停用雌激素及孕激素排卵期出血體內有雌激素及孕激素雌激素加孕激素雌激素

醫源性的還包括用小劑量雌激素治療疾病或含小劑量雌激素的避孕藥期間可能引起子宮出血?？诜茉兴庮A期出血

低劑量雌激素避孕藥突破性出血

3在體內有雌激素及孕激素的情況之下孕激素撤退或不足可能導致內膜出血。

黃體功能障礙

黃體期延長

黃體功能缺陷

黃體期延長，產生孕酮不足黃體功能缺陷

醫源性導致的出血用孕酮或合成孕激素治療停藥后的出血。在黃體期切除卵巢或黃體后出血。分泌期卵巢切除有內源性雌激素用孕激素停藥在體內有雌激素情況下單只用孕激素治療。特別是小劑量的孕激素，或只含孕激素的避孕藥或藥具容易導致出血。

在慢性不排卵的情況下為保護子宮內膜加用孕激素時希望每個周期服藥10-14天，但常導致提前出血。每個周期加用5天能在期望的時期內按時出血。在子宮內膜未受到雌激素的影響，外源性補充足量的孕激素也不可能發生孕激素撤退性字宮出血。

體內只有雌激素，沒有孕激素的情況下發生的出血。長時期只受雌激素影響，無孕激素影響，雌激素低落時可能導致子宮不規則出血。只受雌激素影響，可能導致非周期性的，在增生期或增生過長子宮內膜的基礎上出血。可能表現為不規則出血，或大量出血。

不排卵，增生期或增生過長子宮內膜出血功能失調能與子宮出血的有關問題

不排卵型由于子宮內膜的生長不受到孕激素的限制，內膜過度增厚，腺體增多，間質減少。由于缺乏間質的支持，組織脆弱，導致不規則型子宮出血。

由于子宮內膜不是全面同時出血，一個部位愈復后另一部位又發生出血，導致長時期出血。

由于缺乏正常月經周期中的螺旋動脈的松弛,痙攣及栓塞形成，出血量可能很多，只能靠愈復止血。

正常月經期子宮內膜的脫落刺激再生，腺體即開始由基底部生長，內膜上皮從角部及峽部再生。刮宮使基底層暴露，促進內膜再生，出血停止。

診斷

重在排除其他器質性病變的基礎上才能診斷為功能失調性子宮出血。

排除出血是否與妊娠有關

流產

年輕婦女不規則出血，出血量不多，淋漓不斷伴有腹痛注意是否有異位妊娠可能

滋養細胞疾病。

注意有無甲狀腺疾患、腎上腺疾患或血液病。注意有無應用激素類藥物或其他藥物、IUD或已結扎輸卵管。

注意病人一般發育情況。

身高，體重、體型及BMI。

詳細檢查生殖系統，排除宮頸、宮體或內膜疾病。

診斷

診斷性刮宮。超聲及介入超聲檢查。宮腔鏡檢查。生殖內分泌檢查。

診斷性刮宮增生期子宮內膜子宮內膜增生過長

診斷性刮宮。復雜型子宮內膜增生過長（腺瘤樣增生）不典型增生子宮內膜癌

診斷性刮宮。受到孕激素影響的子宮內膜分泌期子宮內膜混合性子宮內膜間質有蛻膜反應

診斷性刮宮。與妊娠有關的子宮內膜見到絨毛或變性的絨毛蛻膜組織Aria-Stella（A-S）反應

功能性子宮出血的處理孕激素治療。雌激素治療。雌激素加孕激素治療。其他治療雌激素加孕激素治療

年青婦女，排除妊娠，出血較多，或出血時間較長，不久前診刮沒有不良病變：或不愿診刮，B超內膜又無異常發現可以先用口服避孕藥。

每天二粒，少則1-2天，共7天，一般2-3天可以止血。出血停止以后每天一粒，14天，共服用21天，停藥后2-4天時再次出血，量可能較少。是目前較普遍的用法。也可以在出血停止后即改為每天一粒，總服藥21天，停藥后再次出血，量可能較少。達英35每天2粒7天達