抗菌藥物規范化管理與臨床合理應用河北工程大學熊南燕前言

抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物。自1942年青霉素應用于臨床以來，先后有近20類上百種抗菌藥物應用于臨床，在治療感染，控制細菌性傳染病流行方面發揮了積極作用，為人類健康作出了極大貢獻。但是，由于細菌敏感性變遷、臨床不合理應用等導致細菌耐藥流行，使得感染性疾病治療與醫院感染控制面臨巨大挑戰。2007年世界衛生組織的報告中更把細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴重公共衛生之一。抗生素的合理應用成為我國目前最急需解決的醫療問題之一。培訓目的：

配合全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，結合醫院實際情況對一些規范化管理和應用方面的問題進行學習，使醫務人員規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。本次講座內容我國抗菌藥物應用現狀抗菌藥物不合理應用的主要表現不合理應用抗菌藥物的危害影響不合理使用抗菌藥物的原因抗菌藥物合理應用的必要性和緊迫性合理使用抗菌藥物應注意的幾個問題抗菌藥物的臨床應用管理培訓內容我國抗菌藥物應用現狀抗菌藥物使用率和使用強度高、用量大。抗菌藥過度使用及濫用普遍。抗菌藥物品種多，部分療效不確切或存在嚴重安全隱患，在國際上被反復警示甚至取消注冊的藥物仍在我國部分醫療機構使用。用藥水平偏低，藥物應用結構不合理。不同地區間存在較大差異。抗菌藥物不合理應用的主要表現無適應癥使用抗菌藥物手術預防用抗菌藥物使用不當抗菌藥物選擇錯誤給藥途徑錯誤或用藥劑量、時間錯誤療程不足或過長不必要的多種藥物聯合或重復使用“經驗”用藥為主，不重視藥敏試驗缺乏循證醫學依據，偏愛使用新的和昂貴的藥物忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌患者不適當自我抗菌藥物使用不合理應用抗菌藥物的危害治療失敗；治療成本提升；引起許多抗菌藥物都有的不良反應；給耐藥菌的產生創造了機會；造成醫療資源的浪費。

影響不合理使用抗菌藥物的原因對抗菌藥物的合理使用缺乏基本認識，購買容易監管不力品種多、濫商業促銷為抗菌藥物的不合理使用推波助瀾醫務人員長期缺乏正規的合理用藥繼續教育培訓醫療機構追求藥品收益抗菌藥物合理應用的必要性和緊迫性我國已成為世界上抗菌藥物使用強度過高、細菌耐藥比較突出的國家；我國SARS、禽流感等感染性疾病流行，傳染性肝炎、結核病患者人數居世界前列；我國是人口最多的國家，又是抗菌藥物生產、使用大國，但與抗菌藥物合理使用相關的監督、管理、教育、宣傳與研究工作明顯滯后；留給我們規范化使用抗菌藥物的時間有限。合理使用抗菌藥物應注意的幾個問題1.合理使用抗生素的最基本原則是什么2.如何做到正確選用抗菌藥物：①完整采集病史(包括過去史、傳染病史、婚姻史、生育史以及當地流行病史等)；②完整、全面查體；③結合病史體檢先做一些基層能做的常規檢查；④判斷抗菌藥物的應用。注意：品種劑量給藥途徑安全、有效、價廉

，不盲目預防使用3.了解抗菌藥物的劑量與不良反應4.正確合理應用抗茵藥物是相對的，但規范用藥比不規范好抗菌藥物的血藥濃度必須高于細菌的最低抑菌濃度藥物的毒性或不良反應與用藥劑量相關

正確合理應用抗菌藥物主要依據是看臨床反應。當微生物報告與臨床用藥有分歧時，視情況，臨床應根據病人用藥后的反應來決定用藥方案合理使用抗菌藥物應注意的幾個問題5.醫療實踐中的自我防護和環境質量抗菌藥物的臨床應用管理培訓內容

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

抗菌藥物臨床應用管理外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的使用氟喹諾酮類藥物臨床應用抗菌藥物局部應用抗菌藥物治療性應用2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重點內容感謝聆聽！明確抗菌藥物臨藥床應用管理責任制開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查嚴格落實抗菌藥物分級管理制度加強抗菌藥物購用管理抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測落實抗菌藥物處方點評制度嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。明確抗菌藥物臨藥床應用管理責任制：開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。調查內容包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

加強抗菌藥物購用管理二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（平均每天100名住院患者消耗40份抗菌藥物）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，三級醫院送檢率不低于40%。

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

落實抗菌藥物處方點評制度每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點內容

嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。抗菌藥物臨床應用管理

衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部，2004年聯合下發《抗菌藥物臨床應用指導原則》

抗菌藥物分級管理衛生部，2009年3月衛辦醫發〔2009〕38號《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

衛生部，2008年3月衛辦醫發〔2008〕48號《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確了抗菌藥物臨床應用的管理要求明確了抗菌藥物治療性應用基本原則明確了抗菌藥物預防應用基本原則明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應用的基本原則各類抗菌藥物的適應癥和注意事項規定了各類細菌性感染的治療原則及病原治療原則抗菌藥物臨床應用管理一、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理三、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，加強抗菌藥物臨床應用的管理衛辦醫發〔2008〕48號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知抗菌藥物臨床應用管理以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制衛辦醫發〔2009〕38號關于抗菌藥物臨床

應用管理有關問題的通知抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物分級管理抗菌藥物臨床應用管理將抗菌藥物分為三類進行分級管理非限制使用限制使用特殊使用經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性

不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物藥品價格昂貴抗菌藥物分級管理制度

第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等抗菌藥物臨床應用管理以下藥物作為“特殊使用”類別管理抗菌藥物分級管理辦法輕度與局部感染——首先選用非限制使用抗菌藥物嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時——可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物——從嚴控制，有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據非限制使用抗菌藥物——臨床醫師限制使用抗菌藥物——主治醫師以上特殊使用抗菌藥物——經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名；緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量抗菌藥物臨床應用管理外科圍手術期預防性應用抗菌藥物圍手術期應用抗菌藥物是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科手術預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

整個手術期間（從切開皮膚到關閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期,此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際（定植以前）。外科圍手術期預防性應用抗菌藥物外科圍手術期預防性應用抗菌藥物基本原則1.清潔手術：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。3.污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用。外科圍手術期預防性應用抗菌藥物根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物外科預防用抗菌藥物的給藥方法清潔手術:在術前0.5～2h內給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3h，或失血量大(>1500ml)，術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手術時間較短(<2h)的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔-污染手術:預防用藥時間為24h，必要時延長至48h。污染手術:可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。外科圍手術期預防性應用抗菌藥物常見手術預防用抗菌藥物表圍手術期抗菌藥物選擇頭孢菌素類：首選二代頭孢：對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術的預防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應特別注意喹諾酮類藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術大環內酯類：屬抑菌劑,一般不作為預防用藥病人對β-內酰胺類過敏，G+球菌→克林霉素，G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預防用藥,MRSA(耐甲氧西林金葡菌)發生率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術，可選用外科圍手術期預防性應用抗菌藥物相對廣譜，效果肯定，安全，價格相對低廉抗菌藥物給藥時機抗菌藥物給藥時機與手術感染率的關系2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述感染發生率早期手術前2-24h3.8%術前手術前2h內0.6%術中手術開始后0-3h1.4%術后手術開始后3-24h3.3%外科圍手術期預防性應用抗菌藥物抗菌藥物給藥時機1:結合到抗菌靶位

2:占據足夠的位點數量(抗菌藥物濃度)3:抗菌藥物在抗菌位點存留足夠時間（暴露時間）

外科圍手術期預防性應用抗菌藥物抗菌藥物的殺菌過程首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥,20～30min內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用外科圍手術期預防性應用抗菌藥物抗菌藥物給藥時機手術時間較短(<2h)的清潔手術，術前用藥1次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h常用

-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術超過３h，或失血量大(>1500ml)應給第２個劑量，必要時還可用第３次如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量清潔-污染手術手術預防用藥時間為24h，必要時延長至48h污染手術可依據患者情況酌量延長外科圍手術期預防性應用抗菌藥物抗菌藥物給藥時機圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內術前>2h或術后術中追加手術時間≥3h即追加手術時間≥3h未追加術后用藥Ⅰ類切口不用或24h內停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內停藥時間＞48h藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數正確不正確溶媒正確不正確聯合用藥有指征，二種有協同作用無指征或使用不正確用藥途經、更換藥品正確不正確外科圍手術期預防性應用抗菌藥物預防用藥易犯的錯誤適應證的掌握時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性，起點高用法用量不當外科圍手術期預防性應用抗菌藥物氟喹諾酮類藥物臨床應用

經驗性治療可用于腸道感染社區獲得性呼吸道感染社區獲得性泌尿系統感染其他感染性疾病藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用衛生部，2008年3月衛辦醫發〔2008〕48號《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛生部，2009年3月衛辦醫發〔2009〕38號《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用？氟喹諾酮類藥物臨床應用

氟喹諾酮類抗菌藥物的不良反應中樞神經系統：輕中度（頭昏/頭疼、眩暈、失眠、視覺異常），重度（神志異常、幻覺、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長肝損害:轉氨酶升高、黃疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮膚出現損害,輕者紅癍,重者出現大皰性皮炎對人體軟骨細胞有體外毒性致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發生高血糖，一般發生在用藥3天之內氟喹諾酮類藥物臨床應用

注意環丙沙星與磺酰脲類合用致嚴重低血糖左氧氟沙星與糖尿病藥合用致低血糖莫西沙星可致磺酰脲類濃度降低,但未見血糖改變加替沙星與磺酰脲類合用致后者藥效改變,但未見藥物相互作用氟喹諾酮類藥物臨床應用

抗菌藥物的局部應用原則抗菌藥物的局部應用宜盡量避免皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，如：治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥選用能殺滅或抑制局部細菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應盡量采用主要供局部應用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應用的藥物用于大面積燒傷或創傷時，注意因創面吸收藥量過多發生不良反應的可能青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳抗菌藥物的局部應用原則抗菌藥物臨床治療性應用一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征給藥途徑

輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效。給藥次數為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發抗菌藥物的聯合應用要有明確指征1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染5.由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。抗菌藥物治療性應用盡早確定致病原規范留取標本培養病原測定藥敏結合臨床評價依據臨床特點判斷病原參考經驗療法針對致病原制定較理想的抗菌方案科學的給藥方案劑量途徑次數療程聯合用藥“理想”抗菌方案抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全感染變化G-菌(7成)腸桿菌科耐藥產ESBLs增加葡萄糖非發酵菌耐藥增加G＋菌(3成)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加獨特的抗菌特點

耐藥菌

抗菌藥物耐藥革蘭陽性菌萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺產ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類泛耐藥菌（PDR）多粘菌素頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌強強對MRSA更強,凝固酶（-）葡稍差對MRSA更強,對其他稍差耐藥少少已出現單用易產生入CNS可透過可透過少少T1/2（h）664714毒性耳、腎耳、腎、紅人綜合征低，局部痛低微TDM必要時必要時不需不需給藥途徑iviviv，imiv,po,外用產超廣譜β-內酰胺酶菌（ESBLs）問題中國產ESBLs菌耐藥問題形勢嚴峻2008年56.2%,43.6%ESBLs(＋，－)菌株耐藥率

大腸桿菌肺桿奇異變形

E+E-E+E-E+E-頭孢噻肟87.17.680.48.364.05.4頭孢他定27.32.851.38.127.94.8頭孢吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉西林98.349.998.228.285.916.7環丙沙星71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLS感染的用藥碳青霉烯類酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）三、四代頭孢不確切碳青霉素類主要適應證

產ESBLs多重耐藥菌嚴重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴重感染、院內感染碳青霉烯類亞胺培南美羅培南/比阿培南帕尼培南G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

銅綠假單胞菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++酶穩定性不穩穩定尚穩中樞毒性+++

+酶抑制劑復合劑要求青霉素或頭孢菌素對酶不穩定酶抑制劑與配對青霉素或頭孢菌素的藥代參數相近配對比例最適β－內酰胺酶抑制劑

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×酶抑制劑復合劑適應證1.革蘭陰性桿菌產酶株、耐藥株包括部分產ESBLS菌株、非發酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥用于人群發生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染感染部位藥物濃度足夠高

組織藥物骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環內酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠共同努力醫院管理者臨床醫師臨床藥師臨床微生物實驗室院感控制藥事管理全社會品種品種多。有效控制的辦法是，規定各級醫療單位的品種總量。再規定醫療單位中以實際含有化學成分為主的每個品種的數量。根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染（敗血癥、心內膜炎等）抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍的高限）。治療藥物不宜達到的部位感染（中樞神經系統感染等）抗菌藥物劑量宜大。單純下尿路感染等應用較小劑量（治療劑量范圍底限）。防突變濃度：在實驗室MIC時仍有5-6個再生菌，當提高中介濃度到一個細菌都不生長時此時濃度稱防突變濃度。

給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用應盡量避免。吸收少，不能達到有效濃度，易引起過敏反應或耐藥。局部應用限于全身給藥后在局部難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。Ⅰ類(清潔)切口手術

Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。

經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。

頭孢菌素分代一代注射：頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉啶等；口服：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等；二代注射：頭孢呋辛、頭孢替安等；口服：頭孢克洛、頭孢夫辛酯、頭孢丙烯等；三代注射：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等；口服：頭孢克肟、頭孢泊肟酯等；四代注射：頭孢吡肟等。細菌耐藥固有耐藥性(先天)：由細菌染色體基因介導的耐藥性，這種耐藥性一般只對一種或兩種相似的抗菌藥物耐藥，比較穩定，可代代相傳；獲得性耐藥（后天）：發生于細菌與抗菌藥多次接觸后，是由質粒介導的，若此耐藥菌不再與抗菌藥物接觸，則其獲得的耐藥性可以消失，也可以由質粒將耐藥基因轉移給染色體，成為代代相傳的固有耐藥性。抗菌藥物細菌抗菌耐藥高耐藥多重耐藥

抗生素孕育了超菌，超菌的耐藥性來自于抗生素的濫用!耐甲氧西林葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β—內酰胺酶腸桿菌科細菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌鮑氏不動桿菌等預防用藥問題忠告一位獲諾貝爾獎的科學家說：科學是一把雙刃劍，它可以讓人上天堂，也可以讓人下地獄，關鍵是看什么人掌握它。抗生素的功過變遷的現象使我們再次得到這樣的啟示：凡事皆有變。不合理甚至濫用抗菌藥物危害的并不只是自己，而是整個人類。因此，為了自己，為了他人，為了整個人類的健康大家都來合理應用抗菌藥物抗生素時代感染仍是人類健康的重要威脅合理使用更為重要醫療單位抗生素使用率調查表年度使用率（%）2004年12月（33所）2005年6月（72所）2005年12月（86所）2006年6月（111所）2006年9、12月（118所）2007年3、6月（121）2007年9、12月（124）80.475.574.269.771.274.071.5肥鄉縣人民醫院2012年10月份檢查結果：使用率82%抗菌藥物使用強度：反應一個醫療單位使用抗菌藥物的概貌按照世界衛生組織（WHO）對每種藥日劑量的規定，按規定服用一次藥就是1個DDD，DDD越高，說明用藥的合理性就越差。WHO的標準：40DDD是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度我國醫院抗菌藥物平均使用頻度：81DDDDDDs：該藥年消耗藥品總量/該藥DDDDDD(defineddailydose)：成人限定日劑量藥物使用強度=DDDs/用藥總人數×100肥鄉縣人民醫院2012年10月份：100%抗菌藥物不確切使用問題由于長期臨床應用加之細菌耐藥與藥物安全性問題，治療效果不佳且不良反應明顯，在國外臨床早已停止使用：土霉素、四環素；氯霉素、吉他霉素等，喹諾酮類的像司帕沙星、加替沙星等。由于藥物安全性問題，在國外已經撤市，我國臨床卻廣泛使用，這些藥物將造成患者發生藥物不良反應幾率明顯增加：頭孢尼西、頭孢雷特、利福定、頭孢孟多、美洛西林、阿洛西林等。由于本身抗菌作用差或存在其他藥物缺陷，國外已經少用或廢棄的藥物在我國仍然使用。沒進行過嚴格科學論證的像頭孢拉定/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等復方制劑，簡單的將兩種抗生素混合到一起作為國內新藥開發，在國外，根本沒有相應的藥品上市。研發速度慢，費用昂貴。難以有新類型的藥物出現。耐藥菌出現速度加快。抗菌藥物資源有限。抗生素資源的枯竭的現實：1949年青霉素應用于臨床；1971年-1975年有52種新抗生素問世，80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年-2000年的五年中，開發出6中新抗生素，21世紀后，2003年全球僅一個新品種上市——達托霉素。在抗菌藥物的研發和細菌的變異耐藥的賽跑中，人類長期占據領先的局面希望渺茫。抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂外科手術預防用藥基本原則根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。時間依賴性抗生素定義：在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時，MIC和PAE（抗生素后效應）達到最大值，再繼續增加血液濃度，其抗菌效果不會再加強的抗生素。特點：無首次接觸效應，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到MIC時，具有強大的抗菌作用。常用藥物主要有：β-內酰胺類抗生素