休克患者的監測與護理

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臨床場景男性，43歲，已婚，司機。因車禍2小時急診入院治療。測T38.3攝氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時尿量7ml。實驗室檢查：血WBC25*109/L。腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體，腹部x線檢查示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。1.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理4.休克患者的治療方法5.休克患者的護理休克綜合征各種強烈致病因素作用于機體引起有效循環血量急劇減少，重要器官微循環灌注不足，導致細胞功能紊亂的全身性病理過程。有效循環血量：指單位時間內通過心血管系統進行循環的血量。正常循環血量休克分類舉例低血容量性休克快速失血超過總血容量的20％；劇烈嘔吐感染性休克急性化膿性腹膜炎G-內毒素，敗血癥心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少神經源性休克劇烈疼痛血管擴張，回心血量減少過敏性休克青霉素過敏毛細血管通透性增加按休克的原因分類分類舉例低血容量性休克大血管、臟器破裂心外阻塞性休克肺動脈高壓心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少分布性休克感染、過敏、神經源性按始動因素分類分類血流動力學特點表現（皮溫）舉例外周血管心輸出量（CO）低排高阻型（低動力型）收縮↓冷休克低血容量性心源性創傷性G-菌感染高排低阻型（高動力型）擴張N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型擴張↓血壓明顯下降休克失代償期按血流動力學分類共同的病理生理各種休克共同的病理生理:共同點：有效循環血量相對或絕對不足

器官組織微循環的灌注障礙

微循環：微動脈與微靜脈之間的血液循環。

功能：實現血液和組織之間的物質交換。循環淤血期微循環凝血期微循環缺血期休克早期休克失代償期器官功能衰竭期休克期休克的病理生理微循環收縮期（缺血缺氧期）

休克早期的臨床表現及機制

微循環擴張期（淤血缺氧期）

休克期臨床表現及機制微循環衰竭期（彌散性血管內凝血期）

微循環衰竭期DICMODS（多器官功能障礙）MODS又稱多系統器官功能衰竭（MSOF）:是指急性疾病過程中同時或序貫繼發兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克病人的主要死因。

及時發現病情變化的線索來判斷病情

人體總血容量約占體重的10%。患者脈搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；

患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%

～30%；

收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；

精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超過40%。出血或有效容量丟失的估計

休克前期休克期休克晚期失血量＜20%(<800ml)20~40%(800-1600ml)＞40%(>1600ml)神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發紺明顯、瘀斑脈搏細速細速微弱血壓正常、脈壓減少進行性下降測不出呼吸增快淺促微弱尿量正常或減少減少無尿靜脈無塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血臨床表現

治療原則積極處理原發病立即控制創傷所致的大出血，保持安靜，通常不用鎮靜劑。急救：動脈—指壓法、止血帶止血法局部—壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15S測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg應停止放氣，重新注氣。

一般緊急措施指壓止血法:指壓止血法是指較大的動脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來源。

顳動脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對下頜關節處用力壓迫。

肱動脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內側動脈血管。

下肢出血：大小腿出血可壓迫股動脈，壓迫點在腹股溝皺紋中點動脈搏動處，用手掌或拳向下方的股動脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動脈和脛后動脈。用兩手的拇指分別按壓于內踝和跟骨之間的足背皺紋中點。

加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒有骨折和關節損傷時，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加墊屈肢固定。

包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結扎某一部位的處理措施。止血帶止血法：作為現場救護四肢大出血的最后一種方法。這首先是因為絕大多數四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因為止血帶止血法必須正確操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴重的損害。使用止血帶應注意：部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，否則會損傷皮膚。可扎在衣服外面，把衣服當襯墊。松緊度：應以出血停止，遠端摸不到脈搏為合適。過松達不到止血目的，過緊會損傷組織。時間：一般不應超過5小時，原則上每小時要放松一次，時間為1分鐘。標記：使用止血帶者應有明顯標記記錄并貼在前額或胸前易發現部位，寫明時間。如立即送醫院，但必須當面向值班人員說明扎止血帶時間和部位

一、補充血容量，恢復有效循環血量1專人護理。2迅速建立靜脈通路1-2條——關鍵性措施，穿刺困難時，中心靜脈插管，ＣＶＰ監測。3合理補液先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考。5密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度。CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全血容量相對過多強心，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補液試驗及時、快速、足量根據BP、CVP、尿量判斷補液量先晶后膠

處理原則（補充血容量）最基本、最首要的措施CVP（cmH2o）PCWP（mmHg）原因處理<5<5血容量不足積極擴容<12<15血容量仍不足繼續擴容12-1815-18血容量已接近，正常或已正常適當限制補液12-1820-25肺充血限制輸液，應用擴血管的藥物12-18>25肺水腫嚴格限制輸液，應用強心、利尿、擴血管的藥物

補液指導兩個知識點：1.補液實驗：取等滲鹽水100-200ml,于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),則提示心功能不全。2.肺毛細血管嵌壓（PCWP）反應肺靜脈、左心房和左心室的功能，正常值：6-15mmHg(0.8-2.0KPa)有創血流動力學監測

什么是PiCCO技術？

PiCCO技術能回答以下問題

特殊監測--SvO2

SvO2是反映組織氧合情況的一項重要指標，但需插

入肺動脈導管采集肺動脈血進行測定，有一定局限性，且費用較高。有研究證實，ScvO2與SvO2有很好的關聯，臨床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2。

可直接從壓力換能器采血端口或中心靜脈導管外

露末端采血，采血時應避免空氣進入中心靜脈，

采血完畢用液體及時沖洗管道，以避免血液殘留于管壁形成血栓，采集的標本立即送檢。

特殊監測--PaO2和PaO2/FiO2的監測

PaO2在指導液體復蘇量和速度上也有重要臨床意義。

處理原則（應用血管活性藥物）血管收縮劑（慎用，神經性、過敏性首選）：多巴胺、去甲腎（外滲）、間羥胺血管擴張劑（前提血容量補足）：酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿強心藥物：多巴胺、多丁、西地蘭使用血管活性藥物注意點：1.血管活性藥物及輸液均需泵控制滴數2.血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入3.采用專業通路輸入血管活性藥物4.加強輸注部位的觀察，避免藥液滲漏5.注射泵上藥物應標明用藥名稱及藥量、濃度、體重、配置、時間、詳細交班6、嚴密監測生命體征及血流動力學。根據血壓、心率、心律CO、CI、SVR等參數的變化，調整血管活性藥物的速度。處理原則（糾正酸中毒）酸中毒：補充碳酸氫鈉？糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理和容量復蘇；不主張常