水、電解質和酸堿平衡紊亂

Water，Electrolyteand

Acid-basedisturbances北京大學第一醫院腎臟內科周福德故事男性，32歲，醫生頭暈一天病史：一天前，跑10000米后，出現頭暈。查：BP100/60mmHg，無水腫。化驗：血鈉170mmol/l，Scr400umol/l。尿化驗陰性。診斷：ARF。腎活檢：正常腎組織。補液后一切正常。診斷？內容概述水、鈉平衡紊亂鉀平衡紊亂鈣磷代謝紊亂酸堿平衡紊亂臨床重要性常見：內科、外科、兒科部分病人病情危重適當治療，可改變預后體液容量與分布體液TBW（%）成年男性TBW（%）成年女性TBW（%）嬰兒正常人605070瘦706080肥胖504260年齡、性別、胖瘦體液的分布（70kg，男）血漿3.5L（5%）組織液10.5L（15%）細胞內液28L（40%）ECFICF血漿容量=（1-Hct）x體重x0.065基本概念血漿張力不能透過細胞膜的顆粒數水、鈉平衡紊亂的分類疾病分類脫水高滲性（低容量性高鈉血癥）低滲性（低容量性低鈉血癥）等滲性容量過多水腫水中毒（高容量性低鈉血癥）低鈉血癥低容量性高容量性容量正常性高鈉血癥低容量性高容量性容量正常性低鈉血癥Hyponatremia定義低鈉血癥血清鈉離子濃度<135mmol/l血清晶體滲透壓<280mOsm/kg.H2O分急性和慢性：急性<28小時，慢性≥48小時血清晶體滲透壓的計算公式晶體滲透壓=2Na+（mmol/l）+BUN（mmol/l）+血糖（mmol/l）血清晶體滲透壓的正常值：280-310mOsm/kg.H2O低鈉血癥的病因與病生理特點分型低容量性（缺鈉性）高容量性（稀釋性）容量正常性（稀釋性）水鈉平衡鈉丟失>水丟失水鈉潴留水多，鈉?原因腎外丟失腎臟丟失心衰、NS、肝硬變腎衰SIADH、精神性多飲、Addison‘sD尿鈉（mmol/l）<10>20<10>20>20臨床表現臨床表現低容量表現：神經系統的癥狀及體征急性低鈉血癥腦的改變為腦水腫血清鈉>125mmol/l，多無癥狀。血清鈉<125mmol/l時，GI癥狀。血清鈉<120mmol/l，出現NS癥狀。血清鈉<110mmol/l，抽搐、昏迷。診斷思路低鈉血癥的治療目的：緩解腦水腫方法補鈉和/或限水低鈉血癥的治療治療方法取決于以下因素：臨床表現嚴重程度基礎疾病無癥狀性低容量性低鈉血癥的治療一般不需要快速糾正血[Na+]上升<10to12mmol/l/d（0.5mmol/l/d）口服補鈉癥狀性低容量性低鈉血癥的治療鈉減少量（mmol）=（e[Na+]-m[Na+]）x60x0.6（女性0.5）糾正速度急性低鈉血癥：（1）升高1.5~2.0mmol/l/hx3~4h（或至癥狀緩解）。（2）第一天升高<10~12mmol/l。慢性低鈉血癥：升高0.5mmol/l/h其他類型低鈉血癥的治療方法限水高容量性低鈉血癥SIADH嚴重腎衰竭補鈉+利尿SIADH病例1水腫+低鈉血癥男性，76歲“左下腹痛、惡心嘔吐3天”于2010-12-12入院。入院前查：Scr177umol/l，BUN17.1mmol/l，K4.47mmol/l，Na119.5mmol/l，CL88mmol/l，B超為“左側腎盂積水，左側輸尿管結石0.5cm”既往：高血壓、冠心病、慢支，CKD10年，Scr130-150umol/l查體：體重60kg，BP：130/70mmHg，神志清楚，雙側頸靜脈充盈，心肺（—），腹軟，左下腹輕壓痛，腹水征（±），雙下肢中度水腫。入院診斷：輸尿管結石、低鈉血癥、冠心病、高血壓、慢性腎臟病。問題：低鈉血癥的原因是什么？如何處理？診斷思路病例1水腫+低鈉血癥----ARF病例1水腫+低鈉血癥----ARF病例1診斷小結入院時：高容量性低鈉血癥，心衰所致可能性大入院后急性腎衰竭原因---低血容量導致腎前性ARF，有可能合并ATN教訓治療心衰所致低鈉血癥，利尿需謹慎病例2患者馬xx，女性，50歲頭暈伴惡心、嘔吐2月余發病以來體重下降5kg。PE：P80次/分，RR18次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，定向力正常，心肺（—），雙下肢不腫。輔助檢查：血、尿常規正常；肝、腎功能正常生化：[K+]4.01mmol/l，[Na+]123.9mmol/l[CI-]92.4mmol/l，[HCO3-]21.6mmol/l低鈉血癥的原因是什么診斷思路尿鈉92mmol/l甲功、皮質醇正常SIADH病因：惡性腫瘤：小細胞肺癌藥物：去氨加壓素，卡馬西平，搖頭丸肺部病變：肺炎（尤其軍團菌肺炎），結核，膿腫……顱內病變：腫瘤，腦膜炎，腦炎……其他：多發性硬化，格林-巴利綜合癥，HIV感染……病例2的最終診斷與轉歸病理：SCLC（小細胞肺癌）予卡鉑+VP-16方案化療。3療程后停用補鈉、限水治療，血鈉水平維持正常。SIADH診斷明確。低鈉血癥可為惡性腫瘤的診斷線索對因治療效果好高鈉血癥概述定義：血清鈉>145mmol/l正常人不會發生持續性高鈉血癥常見于：嬰兒神志障礙者老年人血漿張力↑ADH↑口渴高鈉血癥分類低容量性高鈉血癥容量正常的高鈉血癥高容量性高鈉血癥高鈉血癥的主要原因水丟失未及時補充不顯性失水胃腸道丟失尿崩癥滲透性利尿下丘腦病變水向細胞內轉移：過度鍛煉或抽搐鈉過多高鈉血癥的分類、病因與病理生理特點分型低容量性容量正常高容量性水鈉平衡失水>失鈉失水水鈉潴留原因腎丟失腎外丟失腎丟失腎外丟失醫源性尿鈉（mmol/l）>20<20不定不定>20高鈉血癥的臨床表現高鈉血癥的臨床表現CNS癥狀及體征急性者，癥狀的輕重與血清滲透壓增高的程度有關滲透壓325mOsmol/l，不安，易激動。滲透壓355mOsmol/l，共濟失調、震顫滲透壓400mOsmol/l，肌張力↑、癲癇滲透壓425mOsmol/l，死亡慢性者表現較輕高鈉血癥的診斷流程高鈉血癥的治療非高容量性高鈉血癥計算體內缺水量液體種類：NS、0.45%NS、5%GS糾正速度：慢（<0.5~1mmol/l/h），48h高容量性高鈉血癥：利尿和/或補液。第二部分：鉀代謝紊亂低鉀血癥定義低鉀血癥：血清鉀濃度<3.5mmol/l鉀缺失：長期低血鉀+↓[K+]儲存病例456歲，男性，發力2周高血壓史2年，未治療。PE：臥位BP150/95mmHg，坐位BP145/90mmHg。無水腫。腸鳴音弱。雙側膝腱反射低下。化驗：血鈉137mmol/l、血鉀2.6mmol/l、血氯95mmol/l、血碳酸氫鹽31mmol/l、動脈血PH7.49。尿鈉32mmol/l、尿鉀49mmol/l問題：低血鉀原因是什么？低血鉀的病因鉀攝入減少鉀向細胞內轉移增多鉀丟失增多：GI，腎臟，皮膚，透析不同病因低鉀血癥的病理生理學特點特點攝入不足GI丟失腎臟丟失尿鉀（mmol/l）5~15<20>20代酸腹瀉RTADKA代堿√嘔吐利尿劑、原醛RASBartter’sSyn尿鉀49mmol/l+堿中毒利尿劑、原醛RASBartter’sSyn低鉀血癥的臨床表現神經肌肉系統：肌無力，腹脹，尿潴留。心臟：U波，心律失常。代謝影響：IGT，發育遲緩腎臟：多尿低鉀血癥的評估要點病史血清和尿電解質ABGECG低鉀血癥的診斷思路（1）低鉀血癥的診斷思路（2）低鉀血癥的治療目的立即：預防致命性合并癥最終：補充鉀儲備治療策略治療病因補鉀低鉀血癥的治療缺鉀量的評估鉀制劑補充途徑補充速度鉀制劑藥物含鉀量優點氯化鉀13.4mmol/g起效快糾正代堿枸櫞酸鉀9mmol/g糾正代酸谷氨酸鉀4.5mmol/g治療肝性腦病門冬氨酸鉀鎂3.0mmol/g補鎂補充途徑口服：能口服，盡量口服。注意：多吃含鉀豐富的食物的效果？靜脈：20to40mmolK/L指征不能口服者嚴重低血鉀

補充速度輕至中度低鉀血癥30-60mmol/dpo.（2-4.5gKCL）重度低鉀血癥：[K+]<2.5mmol/lpoorIV最大靜脈補充速度：10-20mmol/h密切監測ECG和血[K+]的變化補鉀時的注意事項病因治療見尿補鉀液體：先鹽后糖勿用外周補高濃度的鉀監測病例456歲，男性，發力2周高血壓史2年，未治療。PE：臥位BP150/95mmHg，坐位BP145/90mmHg。無水腫。腸鳴音弱。雙側膝腱反射低下。化驗：血鈉137mmol/l、血鉀2.6mmol/l、血氯95mmol/l、血碳酸氫鹽31mmol/l、動脈血PH7.49。尿鈉32mmol/l、尿鉀49mmol/l問題：低血鉀原因是什么？原醛？左腎上腺瘤高鉀血癥定義高鉀血癥：血清鉀濃度>5.5mmol/l鉀過多：↑[K+]儲存量高鉀血癥的病因鉀攝入過多腎功能異常遠端腎小管上皮細胞的鈉濃度降低EABV↓，腎衰腎臟排鉀減少：腎小管間質腎炎腎素-醛固酮分泌異常低醛固酮血癥、腎上腺皮質功能不全假性低醛固酮血癥藥物向細胞外轉移ATP酶KNa3Na2KANP-RAJdoAJdo-RPeritubularcapillary高鉀血癥的影響神經肌肉癥狀：乏力，麻痹心臟最嚴重表現ECG：高鉀血癥的診斷思路血電解質檢查除外假性高鉀血癥評估病情的嚴重程度分析病因假性高鉀血癥靜脈缺血時的機械性損傷WBC及血小板增多高鉀血癥的治療治療原則控制基礎病因個體化緊急治療指征[K+]>6.5-7.5mmol/l嚴重的肌肉無力明顯的ECG異常高鉀血癥的急診治療方案藥物機制劑量達峰時間特殊適應癥10%葡萄糖酸鈣拮抗鉀毒性10~30mlIV>2分鐘~5minECG異常葡萄糖胰島素細胞內轉移Insulin10U+G30~50g6min碳酸氫鈉細胞內轉移44~50mepIV>5分鐘30~60m代酸舒喘靈細胞內轉移10~20mg+4mlNS30~60m呋塞米增加腎排泄20~40mg，IV30m降鉀樹脂腸道排泄20g，q4~6h2~4h血液透析清除2~4小時HD30~60m腎衰第三部分鈣磷代謝紊亂內容高血鈣低血鈣高血磷低血磷概述血清鈣的組成：45%游離鈣，40%與白蛋白結合，15%與有機和無機酸結合。血鈣正常值：2.25~2.75mmol/lCa=[Ca]+0.02x（40-ALB）高鈣血癥：血清鈣>2.75mmol/l.輕度：<3mmol/l中度：3~3.5mmol/l重度：>3.5mmol/l病例5男，29歲C/o：惡心、嘔吐3周，腎功能異常11天。伴多尿。PE：T36.4度，BP130/90mmHg，神清，瞼結膜充血明顯，心肺腹（—）。雙下肢無水腫化驗：尿蛋白0.56g/d，無血尿。血生化：ALB36g/l，Scr464umol/l，Ua293mmol/l，BUN28.5mmol/l（BUN/Scr=15.3），Ca3.51mmol/l，P1.39mmol/l。B超：雙腎增大診斷：急性腎衰竭、高鈣血癥原因待查高鈣血癥的發病機制骨吸收增加胃腸道吸收鈣增加腎臟排鈣減少高鈣血癥的病因甲狀旁腺功能亢進：原發性、繼發性或散發性惡性腫瘤：多發性骨髓瘤維生素D中毒或鈣攝入過多高鈣透析液其他藥物：噻嗪類利尿劑、鋰其他：甲亢、肢端肥大癥，乳-堿綜合癥（milk-alkalisyndrome），etc臨床表現神經心理：焦慮、抑郁、認知功能異常。重者（>3.5mmol/l）可嗜睡、意識模糊、昏迷。GI：便秘、厭食、惡心。腎：多尿、結石、腎衰心臟：QT間期縮短、高血壓、心律失常高鈣血癥診斷思路病例5iPTH283.4pg/ml尿鈣16.8mmol/d超聲和甲狀旁腺顯像：右側甲狀旁腺腺瘤切除病灶后血鈣正常腎活檢：腎小管鈣鹽沉積最終診斷：原發性甲旁亢、甲狀旁腺腺瘤、高鈣血癥、ARF。治療指征明顯胃腸道癥狀神經系統癥狀血鈣>3.5mmol/l高鈣血癥的治療治療方式機制用法起效時間持續時間生理鹽水糾正血容量，促尿鈣排泄200-300ml/h，尿量100-150ml/h幾小時輸液中袢利尿劑抑制henle袢吸收鈣幾小時治療中降鈣素抑制骨吸收，增加尿鈣排泄4IU/kg，IM，IH，q12h4-6h48h二磷酸鹽抑制骨吸收帕米磷酸鈉60-90mgIV24-72h2-4w糖皮質激素減少腸道吸收鈣抑制腫瘤細胞合成活性VitDP