【教師簡介】右江民族醫學院臨床學院傳染病學教研室副教授。黃其文（Huangqiwen）。TelE-mail163.com。且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日……神氣昏沉，氣息微弱，半日又咳嗽一陣，吐出都是帶血的，那汗愈出……身子便漸漸的冷了，嗚呼，香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢遙。肺結核(pulmonarytuberculosis)【目的和要求】掌握肺結核病原分群及特點。熟悉DOTS策略的要素。熟悉肺結核X線特點與病理變化的關系。掌握肺結核的臨床分型及臨床特點。熟悉痰菌檢查的意義。掌握肺結核的診斷要點及鑒別診斷要點。掌握常用抗結核藥物的作用及副作用、常用抗結核治療方案。熟悉接種卡介苗的意義。推薦參考書目：《傳染病學》人民衛生出版社，第7版，結核病【概述(summary)】【診斷(diagnose)】（一）診斷依據（二）診斷思路（三）診斷要點

一、診斷依據：【診斷(diagnose)】1、流行病學史2、診斷治療經過3、臨床表現4、實驗室和輔助檢查傳染病流行過程的三個基本條件？思考

一、傳染源(sourceofinfection)：二、傳播途徑(routeoftransmission)：（一）呼吸道傳播：飛沫感染為常見方式，塵埃感染少見。（二）消化道傳播：（三）其他：

三、易感者(susceptibleperson)：【流行病學（epidemiology)】

1、影響傳染性的因素：菌量、微滴的密度、通風情況、接觸的程度和長短、個體的免疫力。2、化學治療對傳染性的影響：數量減少、活力減弱、傳染性降低。密切接觸者感染結核病的機率？思考接觸者不感染50%感染25-50%細胞介導的免疫不發病85-90%(潛伏感染者)發病10-15%傳染源接觸者的結核發病自然史早期（原發感染）晚期(5年以上)（繼發感染）

（一）全球。

（二）國內。四、流行現狀感染嚴重：全球約1／3人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一個人感染，估計近十年內還將有3億人受感染。疫情加重：現有活動性肺結核病人2000萬，每年新發結核病人800～1000萬。死亡新高：結核病是全球由單一致病菌引致死亡最多的疾病，每年約有300萬人死于結核病，大約每10秒鐘有一個人死于結核病。特別行動：WHO1993年宣布“全球結核病緊急狀態”，定每年3月24日為“世界防治結核病日(worldTBday)”，推出DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)策略。DOTS（新進展）DOTS策略的五大要素：政府的承諾。肺結核病人的發現。醫護人員直接面視下的治療。（核心）免費抗結核藥物的供應。登記、報告和評價監測系統的建立。

（一）全球。

（二）國內。四、流行現狀

發病數、死亡數居各類傳染病首位結核病高負擔、高危險的國家DOTS項目地區患病率低青壯年人數多農村疫情高于城市低遞減率高感染率死亡人數多高耐藥率高患病率我國結核病患者人數居全球第二位根據傳染病防治法，法定傳染病可分為哪三類？肺結核屬于哪類傳染病？思考

一、診斷依據：【診斷(diagnose)】1、流行病學史2、診斷治療經過3、臨床表現4、實驗室和輔助檢查一、癥狀（symptom)

（一）呼吸系統癥狀：

1、咳嗽(cough)：2、咳痰(expectoration)：3、咯血(hemoptysis)或痰中帶血：4、胸痛(chestpain)：5、呼吸困難(dyspnea)：【臨床表現】(clinicalmanifestation)

（二）全身癥狀（結核病中毒癥狀）：

1、發熱(fever)：2、盜汗：3、消瘦：

4、乏力及食欲減退：5、內分泌功能紊亂：月經失調和閉經。6、血液系統異常表現：【臨床表現】(clinicalmanifestation)（三）特殊表現：

１、無反應性結核病：２、全身過敏反應：濾泡性結膜角膜炎、皮膚結節性紅斑、白塞病（復發性的口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎三聯征）、結核性風濕癥等。3、肺外結核的表現：【臨床表現】(clinicalmanifestation)（四）并發癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發性支擴。4、肺部繼發感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現】(clinicalmanifestation)（四）并發癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發性支擴。4、肺部繼發感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現】(clinicalmanifestation)（四）并發癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發性支擴。4、肺部繼發感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現】(clinicalmanifestation)

（五）肺結核與相關疾病（自學）

【臨床表現】(clinicalmanifestation)【臨床表現】(clinicalmanifestation)二、體征：取決于病變的性質、部位、范圍或程度，早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。

一、診斷依據：【診斷(diagnose)】1、流行病學史2、診斷治療經過3、臨床表現4、實驗室和輔助檢查【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查1、痰標本的收集2、痰涂片檢查：（1）薄涂片法：（2）厚涂片法：（3）集菌涂片法：（4）熒光顯微鏡檢查：3、培養法：4、藥敏測定：5、其他檢測技術：PCR痰結核桿菌檢查【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查（三）結核菌素試驗1、舊結素試驗。（OT,oldtubercalin試驗）

2、純蛋白衍化物試驗。（PPD，purifiedproteinderivative試驗）【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查影像學檢查：可以早期發現肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、發展狀況和治療效果作出判斷：（一）胸部X線片：（二）透視：（三）CT檢查：影像學檢查【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查應用于支氣管結核、淋巴結支氣管瘺、采取分泌物標本及鉗取活體組織進行病檢和細菌檢查。纖維支氣管鏡檢查【實驗室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學檢查（四）結核菌素試驗（五）影像學診斷（六）內鏡檢查（七）活體組織檢查二、診斷思路1、可疑癥狀患者的篩選胸部X線、痰菌2、是否肺結核2周的治療或觀察3、有無活動性綜合的判斷4、是否排菌痰檢1、結核病分類：重點2、病變范圍：3、痰結核菌檢查：涂、集、培。4、化療史：初治和復治。

三、診斷要點（見圖）【結核病的發生及發展】原發性結核繼發性結核淋巴血道肺內肺外播散(隱性菌血癥)復發(內源)再感染(外源)原發性結核急性粟粒性肺結核結核性胸膜炎愈合浸潤性肺結核纖維硬結急性粟粒性肺結核結核性胸膜炎纖維空洞性肺結核形成空洞干酪性肺炎干酪性肺炎二、血行播散性肺結核三、繼發性肺結核四、結核性胸膜炎一、原發性肺結核五、肺外結核2004年起實施的中華人民共和國衛生行業標準（結核病分類）：（新進展）原發性肺結核二、血行播散性肺結核三、繼發性肺結核四、結核性胸膜炎一、原發性肺結核五、肺外結核2004年起實施的中華人民共和國衛生行業標準（結核病分類）：（新進展）血行播散性肺結核血行播散性肺結核二、血行播散性肺結核三、繼發性肺結核四、結核性胸膜炎一、原發性肺結核五、肺外結核2004年起實施的中華人民共和國衛生行業標準（結核病分類）：（新進展）三、繼發性肺結核：（一）浸潤性肺結核（二）干酪性肺炎（三）結核球（四）纖維空洞性肺結核浸潤性肺結核浸潤性肺結核三、繼發性肺結核：（一）浸潤性肺結核（二）干酪性肺炎（三）結核球（四）纖維空洞性肺結核

干酪性肺炎三、繼發性肺結核：（一）浸潤性肺結核（二）干酪性肺炎（三）結核球（四）纖維空洞性肺結核結核球及衛星灶三、繼發性肺結核：（一）浸潤性肺結核（二）干酪性肺炎（三）結核球（四）纖維空洞性肺結核纖維空洞性肺結核

纖維空洞性肺結核

纖維空洞性肺結核

纖維空洞性肺結核滲出病變干酪樣壞死空洞增生病變纖維空洞性肺結核二、血行播散性肺結核三、繼發性肺結核四、結核性胸膜炎一、原發性肺結核五、肺外結核2004年起實施的中華人民共和國衛生行業標準（結核病分類）：（新進展）

結核性胸膜炎

結核性胸膜炎結核性胸膜炎

結核性胸膜炎二、血行播散性肺結核三、繼發性肺結核四、結核性胸膜炎一、原發性肺結核五、肺外結核2004年起實施的中華人民共和國衛生行業標準（結核病分類）：（新進展）（一）結核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復治。

三、診斷要點（見圖）肺野分區肺野分區肺野分區（一）結核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復治。

三、診斷要點（見圖）1、繼發性肺結核雙上涂（＋），復治2、繼發性肺結核左中（無痰），初治按分類、部位、痰菌情況，化療史程序書寫，如：四、診斷記錄格式1、DOTS策略的核心內容是什么？2、肺結核診斷的四個要點是什么？3、繼發性肺結核常見有哪些類型？姓名：班別：學號：

課后考核題DOTS（新進展）DOTS策略的五大要素：政府的承諾。肺結核病人的發現。醫護人員直接面視下的治療。（核心）免費抗結核藥物的供應。登記、報告和評價監測系統的建立。1、DOTS策略的核心內容是什么？2、肺結核診斷的四個要點是什么？3、繼發性肺結核常見有哪些類型？姓名：班別：學號：

課后考核題（一）結核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復治。

三、診斷要點（見圖）1、DOTS策略的核心內容是什么？2、肺結核診斷的四個要點是什么？3、繼發性肺結核常見有哪些類型？姓名：班別：學號：

課后考核題三、繼發性肺結核：（一）浸潤性肺結核（二）干酪性肺炎（三）結核球（四）纖維空洞性肺結核一、肺癌：周圍型肺癌、胸膜間皮瘤、轉移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原體肺炎、病毒性及過敏性肺炎，細菌性肺炎。

【鑒別診斷】右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌一、肺癌：周圍型肺癌、胸膜間皮瘤、轉移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原體肺炎、病毒性及過敏性肺炎，細菌性肺炎。

【鑒別診斷】三、肺膿腫：下葉肺結核有空洞時應注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴張癥：表現慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：三、肺膿腫：下葉肺結核有空洞時應注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴張癥：表現慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：三、肺膿腫：下葉肺結核有空洞時應注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴張癥：表現慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：１、病原體：變異冠狀病毒和變異的流感病毒。

２、傳播途徑：可接觸傳播。

３、易感人群：

４、臨床表現：

５、X線檢查：非典為炎性及網狀陰影，進展快。

６、治療：七、其他發熱性疾病：1、傷寒：2、敗血癥：3、白血病：4、縱隔淋巴瘤：5、結節病：一、遠古結核及結核菌的發現。二、結核分枝桿菌生物學特征。【病因與發病機制】人類最早的結核病2007年《美國自然人類學雜志》:肺結核病菌50萬年前就已存在1882年3月24日一、遠古結核及結核菌的發現。二、結核分枝桿菌生物學特征。【病原學(etiology)】（一）多形性：增殖一代需15-20小時，培養成可見菌落一般需4-6周。故快速培養成為近年研究的熱門。（四）抵抗力強：（二）抗酸性：（三）生長緩慢：（五）菌體結構復雜：（六）可分型和分群：（七）具有耐藥性：A群、B群（在巨噬細胞內，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才繁殖）和D群（休眠菌）。原始耐藥菌和繼發耐藥菌，原始耐藥菌亦稱天然耐藥菌。脂肪酸類脂質脂質各種反應

結核菌壁蛋白質變態反應

多糖免疫反應全國結核菌耐藥率（2000年）(%)【發病機制（pathogenesis】初次感染結核菌組織結構破壞干酪樣壞死免疫反應人體的反應4至8周后再次感染結核菌殺滅病原菌病變局限化變態反應結核病的免疫反應與結核菌體的多肽、多糖復合物有關，是細胞介導免疫反應。識別階段：吞噬細胞吞噬入侵的結核菌，經加工處理，將結核菌的抗原信息傳遞給Ｔ淋巴細胞，使Ｔ淋巴細胞致敏。活化增殖：致敏的Ｔ淋巴細胞增殖分化。效應階段：

致敏的Ｔ淋巴細胞再次接觸到結核菌，可釋放多種淋巴因子（趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、激活因子），使巨噬細胞聚集在細菌周圍，吞噬并殺滅細菌，形成結核結節，使病變局限化。【發病機制（pathogenesis】初次感染結核菌組織結構破壞干酪樣壞死免疫反應人體的反應4至8周后再次感染結核菌殺滅病原菌病變局限化變態反應變態反應：是機體組織對結核菌及其代謝產物所產生的超常免疫反應，發生于結核菌侵入人體4~8周后，是遲發型變態反應。與脂質及結核蛋白有關。與另一亞群Ｔ淋巴細胞釋放的炎性介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素有關，出現炎性滲出、干酪壞死、空洞再次（有免疫力，亦有變態反應）2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次（無免疫力，亦無變態反應）注射結核桿菌10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，但結痂愈合注射結核桿菌2至3天無變態反應10至14天后存活（3~6周前少量注射結核桿菌）

初感染與再感染：機體對結核菌初感染與再感染所表現出不同反應的現象，稱科赫（Koch）現象。Koch現象同樣見于人體

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質為主的病變：滲出為主的病變

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質為主的病變：結核結節

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質為主的病變：干酪樣壞死

二、病理演變吸收消散、纖維化、鈣化、空洞閉合結核病的播散滲出性病變增生性病變壞死、液化、空洞免疫力、變態反應、細菌及化療

三、結核病的播散：

（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支氣管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴結播散。（四）血行播散：一、抗結核化學藥物治療：抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病灶內細菌消滅，最終達到痊愈。其他治療如免疫、中藥、手術、營養療法等僅起輔助作用。

【治療】1944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平抗結核藥物的發現（課外資料）（美國S.A.waksman)

（一）化療原則：1、早期：早期病灶A群菌多，血運豐富，藥物濃度高，病灶可完全吸收。2、聯合：耐藥菌、不同菌群。3、適量：過量與不足。4、規律、全程：結核菌可長期處于代謝低落的半休眠或休眠狀態，這就需要使藥物在體內長期保持有效濃度。

（二）化療方法：1、頓服治療（高峰濃度殺菌作用優）。2、兩階段治療：（1）強化期階段（２~３個月）。（2）鞏固期階段（６~９個月）。3、持續化療：每日用藥。4、間歇化療（接觸藥物后延緩生長期）。（三）化療作用：

１、快速殺菌。２、防止耐藥菌產生。３、滅菌作用。

1．異煙肼類（INH）：抑制結核菌DNA合成，阻礙細胞壁的合成。2．利福平類（RFP）：抑制菌體RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成，同類藥交叉耐藥。