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文檔簡介

眼科病歷書寫和眼科藥物應用眼科的病歷書寫什么是病歷？記載患者病情和醫生診療過程的文書一種信息的載體行業或法律認可的文字記載病歷的分類

門診病歷、住院病歷通科病歷、專科病歷文字病歷、電子病歷眼科門診病歷的書寫主訴眼科病人常見主訴：視力障礙感覺性癥狀外觀問題主訴的撰寫要求主要癥狀+持續時間一般要求少于20個字眼科門診病歷的書寫患者主訴陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復發數次，感冒后癥狀加重，多次發作后視力下降至0.3且不能恢復，兩周前感冒后再次出現眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯醫生的撰寫的主訴：左眼反復紅痛伴視力進行性下降五年，加重兩周眼科門診病歷的書寫病史采集現病史：起病時間，誘因，主要癥狀＋伴隨癥狀，治療過程，有意義的陰性癥狀既往史：類似眼部發病史，眼部手術史家族史、遺傳史、全身病史注意事項：眼別與眼病相關的全身病史眼科門診病歷的書寫檢查的順序和注意事項由外向內，先右后左，先健眼再患眼嚴重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查化學傷：在問清致傷物的同時，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細檢查患兒不合作，可固定頭部，必要時用眼瞼拉鉤眼外傷切忌擠壓眼球眼科門診病歷的書寫

視力遠視力戴鏡視力針孔視力光感、光定位近視力什么情況下要測針孔視力？眼科門診病歷的書寫眼壓：指測眼壓（表達方法：Tn,Tn+1,Tn-1等）壓陷式眼壓、壓平眼壓、非接觸眼壓眼科門診病歷的書寫眼瞼紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結？內外翻？睫毛情況、兩側對稱？上瞼提起及閉合功能正常？

眼瞼的病理性改變上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻瞼緣炎下瞼缺損眼科門診病歷的書寫淚器淚小點位置、淚囊區、擠壓有無分泌物、淚腺區有無壓痛或腫塊；淚腺腫瘤淚囊區囊腫慢性淚囊炎眼科門診病歷的書寫結膜有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物、潰瘍、增生物眼科門診病歷的書寫檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法角膜1、大小、彎曲度、光滑否？2、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物3、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺檢查角膜的病理性變化正常角膜外觀正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜厚度變薄角膜浸潤水腫角膜異物角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜的病理性變化眼科門診病歷的書寫鞏膜有無黃染、結節、充血及壓痛前房變淺正常前房深度前房積膿眼科門診病歷的書寫前房深淺、有無積血、積膿或異物眼科門診病歷的書寫虹膜顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、結節、粘連、震顫、根部離斷及缺損虹膜后粘連虹膜根部離斷眼科門診病歷的書寫瞳孔

雙側等圓等大？位置居中否？光反射檢查正常瞳孔瞳孔閉鎖眼科門診病歷的書寫晶狀體

透明度、密度；位置及形態；散瞳檢查透明晶體晶體脫位眼科門診病歷的書寫眼底檢查包括玻璃體、視網膜、脈絡膜、視神經檢查方法直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡

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