第六節(jié)肝性腦病患者的護(hù)理一、概述

肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。肝炎后肝硬化病因肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期其它疾病:---妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了，有幾種學(xué)說一、氨中毒學(xué)說二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說三、氨基酸代謝不平衡學(xué)說

四、

-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說五、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用六、色氨酸七、錳的毒性主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時(shí)β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。治療：肝性腦病尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、消除病因和誘因二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂四、肝移植五、其他對(duì)癥治療肝移植用手術(shù)方法植入一個(gè)有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。上個(gè)世紀(jì)中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術(shù)治療終末期肝病，1963年3月1日，國(guó)際肝臟移植先驅(qū)美國(guó)Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據(jù)美國(guó)VMOS報(bào)道，現(xiàn)在全球已有5萬(wàn)多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達(dá)到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長(zhǎng)存活者已達(dá)24年。除了存活時(shí)間延長(zhǎng)外，生活質(zhì)量也得到明顯改善。國(guó)內(nèi)1977年在上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，近幾年來(lái)，肝移植獲得了迅猛的發(fā)展，開展單位不斷增加，每年肝移植數(shù)在千例左右，存活率不斷提高，最長(zhǎng)存活時(shí)間已超過9年。在某些單位，開展的項(xiàng)目和水平已接近國(guó)際水平。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史重點(diǎn)詢問有無(wú)：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長(zhǎng)期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。二、身體狀況1.分期根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）

意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。

四期（昏迷期）

意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)表4-3分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常2.護(hù)理體檢P1163.并發(fā)癥（1）腦水腫（2）上消化道出血（3）肝腎綜合征（4）各種感染（三）心理狀況嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁。昏迷后，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。（四）輔助檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2.腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。3.心理智能測(cè)試三、護(hù)理問題1.急性意識(shí)障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白