急性淋巴細胞白血病教學查房：2011.05簡要病史患者系“一月前發現其臉色蒼白，遂入太和縣醫院查血常規，提示貧血，同時伴高白細胞，血小板正常，行骨髓穿刺檢查提示急性淋巴細胞白血病，為求進一步治療入我科”入院后查血常規提示：WBC:7.78x109mmol/L,RBC:1.6x109mmol/L,PLT:159mmol/L,Mg:1.1mmol/L.4月15號骨穿結果分析染色良好，骨髓增生極度活躍，淋巴細胞增生活躍，占有核細胞99.5左右，原始和幼稚淋巴細胞占94，以小小細胞為主，核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質增粗，結構較一致，粒、紅兩系受抑。.醫囑于誘導：VDCLP,緩解：CAM.化療：Ara-c、CTX+美司納，保肝：天晴甘美、思美泰，止吐：托烷司瓊、易復安、SB堿化尿液，消炎：頭孢呋辛、哌拉西林納、丁卡。病程中有發熱現象，最高體溫37.9，醫囑于琥珀氫考100mg靜滴和物理降溫，半小時后體溫降至36.2。最近的檢查結果提示：WBC:2.47X109mmol/L,RBC:2.46X109mmol/L,PLT:140X109mmol/L,HB:85g/L定義分型病因臨床表現鑒別診斷輔助檢查治療護理

一、定義

急性淋巴細胞性白血病(ALL)是一種進行性惡性疾病其特征為大量的類似于淋巴母細胞的未成熟白細胞這些細胞可在血液骨髓淋巴結脾臟和其它器官中發現急性淋巴細胞性白血病占兒童急性白血病的80%發病率高峰在3歲至7歲之間ALL也可發生于成年人占所有成年人白血病的20%二、分型⒈按細胞大小（FAB、我國標準）

急性淋巴細胞白血病①L1原幼淋細胞以小細胞為主，大細胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋細胞以大細胞為主>0.25(25%)。③L3大細胞為主，胞質較多、深藍色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型。⒉按細胞表型（WHO標準）①前體B--ALL：細胞形態學如L1或L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。②前體T-ALL：細胞形態學如L1或L2，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TDT亦可陽性，占ALL中15%~~20%WHO將L3（BurKitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中

三、病因

病因及發病機制尚未完全明了，但與下列危險因素有關：

1.遺傳及家族因素許多事實證明遺傳因素是白血病發病的危險因素之一，5%ALL病例與遺傳因素有關，一些具有遺傳傾向綜合征的病人白血病發病率增高。

同一家庭中發生2個或3個白血病的病例比較少見，提示遺傳因素在ALL發病中可能只起很小的作用，但當一個孿生兄弟發生白血病時，另一個1年內有20%幾率罹患白血病，如果白血病是在1歲之內發生，另一個幾乎無法避免也會發生白血病，比較典型的是在幾個月內發生，非同卵雙胎之一如發生白血病其同胞發生白血病的幾率是正常人群的2～4倍.

2.環境因素電離輻射可以誘發動物實驗性白血病;孕期暴露于診斷性X線，發生ALL的危險性稍有增高，并與暴露次數有關;遭受核輻射后人群ALL發病明顯增多，電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機制未明，孕前和孕期接觸殺蟲劑，主動及被動吸煙可能與兒童ALL發病有關;兒童ALL發病率在工業化國家較高;女性飲用被三氯乙烯污染的水質以及年齡大于60歲吸煙者ALL的發生率增高，提示環境因素在白血病發病中起一定作用。

化學物質，其中苯及苯同類物，烷化劑被認為與人類白血病關系密切，和白血病有關的生物因素中，病毒占最重要的地位.

3.獲得性基因改變所有ALL病例的白血病細胞都有獲得性基因改變，至少2/3是非隨機的，包括染色體數目和結構的變化，后者包括易位(是最常見的異常)，倒位，缺失，點突變及重復，這些重排影響基因的表達，干擾正常細胞的分化，增生及存活。

四、臨床表現成人ALL大多為急性起病，以發熱，出血，進行性貧血及骨關節疼痛等為首發癥狀，也有一部分患者起病較緩慢，ALL患者出現癥狀至確診的時間通常只持續數周。

1.發熱發熱是白血病最常見的癥狀之一，尤其是那些體溫在39～41℃的患者，由于腫瘤細胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現中性粒細胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現各種感染，感染部位以咽部，上呼吸道，肺部，腸道及尿路多見，有的患者未見局部癥狀，就已可能發生敗血癥，常見的感染病原菌有金葡菌，綠膿桿菌，肺炎桿菌，大腸桿菌，糞球菌等，化療，潑尼松(強的松)以及廣譜抗生素藥物的應用使患者易患真菌感染，常見為白色念珠菌，曲霉菌及毛霉菌，主要侵犯呼吸系統，在疾病晚期還易招致病毒感染及結核感染，如果體溫僅在38℃左右，要考慮患者本身腫瘤性發熱。

2.出血多數病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血，鼻出血，皮膚淤點或淤斑以及女性月經過多為常見癥狀，視網膜出血可致視力減退或失明，顱內出血可致頭痛，惡心，嘔吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡，引起出血的原因有血小板數量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因子減少和腫瘤細胞對毛細血管壁的浸潤等。

3.貧血發病開始即有不同程度的貧血，一般Hb下降到110g/L以下，紅細胞也呈比例下降，貧血多為正細胞正色素性，貧血常隨疾病的進展而加重，出現頭暈，頭痛，心悸，耳鳴，胸悶，聽力及視力減退，貧血的原因是多方面的，正常紅細胞的增殖被白血病細胞增殖所替代或者受到優勢生長的白血病細胞的抑制，此外，無效造血，紅細胞壽命縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導致貧血的原因。

4.骨及關節疼痛約80%ALL息者可出現骨和關節疼痛，常見為胸骨局部的壓痛，自發性胸骨疼痛并不多見，壓痛的原因與骨髓腔內白細胞的增多以及骨膜的白血病細胞浸潤有關，有的患者出現游走性關節疼痛，包括肘關節，膝關節，下頜關節等，可伴有活動障礙，而無紅腫，以酸痛，隱痛較常見，易與急性風濕性關節炎相混淆，X線拍片可見骨髓有稀疏層，骨髓腔擴大以及白細胞浸潤引起的骨質破壞。

5.淋巴結，肝大和脾大75%的急性淋巴細胞白血病患者可出現淋巴結腫大，多數為全身淋巴結腫大，少數表現為局部淋巴結腫大，肝腫大約占75%，脾腫大約占85%。

6.神經系統表現由白血病細胞直接浸潤所致，腦膜上的白血病細胞積聚可導致腦脊液循環的阻礙引起顱壓增高，如果大量細胞浸潤至顱底腦神經孔部位，可以壓迫腦神經，顱內壓升高及腦神經的損害引起視盤水腫及腦神經麻痹，主要表現為惡心，頭痛，心率減慢，視力模糊及腦神經麻痹等癥狀，此外尚可呈現癲癇，共濟失調，昏迷，腦膜刺激征，偏癱及全癱等。

7.生殖系統女性患者子宮和卵巢也可有白血病細胞浸潤，表現為陰道出血，盆腔包塊和月經不調等，男性睪丸浸潤可出現腫大，性欲減退。

8.呼吸系統肺部可出現不同程度的白血病細胞浸潤，多見于復發難治患者，表現為支氣管浸潤，粟粒樣肺部病變及胸腔積液等，少數患者可以胸腔積液為首發表現。

9.其他半數患者可以出現體重減輕，多汗，大量白血病細胞破壞可致高尿酸血癥，出現尿酸性腎病，治療過程中還易出現水，電解質和酸堿平衡紊亂，少數骨劇痛是由骨髓壞死引起的。

五、鑒別診斷1.最多見的是ALL和AML的鑒別除了細胞形態學和細胞化學染色外，對于診斷困難的病例還可以利用免疫分型、檢測T細胞表面抗原及基因分子生物學檢查進行鑒別。一些非隨機的細胞遺傳學異常也是ALL特征，而對于起源不同的慢性淋巴細胞白血病、幼淋巴細胞白血病及毛細胞白血病，其鑒別主要依賴不同的臨床特點和細胞形態學，而對于淋巴瘤白血病期的患者在診斷時常難以與ALL區分開，但由于其在治療上與ALL相似，故臨床上一般無進行精確鑒別的必要。2.ALL和再生障礙性貧血通過骨穿和骨髓活檢絕大多數極易鑒別但對于少見的低增生性ALL，尤其是全血細胞減少，骨髓增生不良，而原始細胞比例又較低時，其鑒別診斷較為困難。3.一些非造血系統的小圓細胞惡性腫瘤當有發生骨髓侵犯時可表現出類似ALL的臨床表現和實驗室特征，如兒童常見的神經母細胞瘤或橫紋肌肉瘤以及成人常見的尤文肉瘤或小細胞肺癌。在這些情況下如果能找到原發病，診斷并不困難，而對于那些沒有原發病癥的患者，則需對腫瘤細胞的免疫表型和基因重排進行檢測從而為診斷提供依據。4.有一些良性經過的感染性疾病由于患者亦可能出現發熱、淋巴結腫大、脾大、血細胞減少及外周血出現異型淋巴細胞，因而需與ALL鑒別，如傳染性單核細胞增多癥，該病患者以發熱、淺表淋巴結腫大、外周血中出現異常淋巴細胞為主要特征。骨髓象是鑒別的重要檢查，ALL患者含大量的白血病細胞，血清嗜異性凝集試驗陰性，病程呈進行性惡化經過。有時傳染性單核細胞增多癥與ALL可共存。ALL出現關節癥狀、發熱伴貧血時也應與類風濕關節炎或系統性紅斑狼瘡等鑒別。六、輔助檢查外周血象白細胞計數多在（10~50)x109/L,少數<5x109/L或>100x109/L,伴有貧血及血小板減少骨髓象骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診