2013中國

成人社區獲得性肺炎診治指南河南科技大學第二附屬醫院梁軍一、成人社區獲得性肺炎-概念社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。醫院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定義-住院48小時后發生的肺炎2一、成人社區獲得性肺炎-概念CAP與HAP的區別CAP：住院48小時以內及住院前出現的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現的肺部炎癥

CAP與HAP的發生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物肺炎概述肺炎的解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質性肺炎:肺泡壁增生間質水腫

網狀

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術后，發熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊

間質性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網格狀影SARS—影像學表現SARS的X線和CT基本影像表現為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARSSARS人禽流感—影像學表現胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數可伴有胸腔積液等支原體肺炎軍團菌肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎16AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質性肺炎病毒性肺炎的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質性病變、小片浸潤影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點流感病毒肺炎:冬春季多發，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續干咳和發作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細胞增高不明顯，以中性粒細胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內酰胺類抗生素無效軍團菌肺炎夏秋多發，可聚集發病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經系統癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側、多發多樣性；大片、斑片、斑點結節狀、條索、紗網狀影；可出現空洞22肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發，可有小的爆發干咳為突出癥狀，發熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質性炎癥、實變影白細胞正常或略增高，以中性粒細胞為主冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴重發熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發心肌炎、心內膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高真菌性肺炎的臨床特點多發生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續發熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌病：發熱、干咳、氣急。胸片表現多樣，常見單發或多發結節，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成25白色念珠菌肺炎細菌性肺炎的臨床特點發熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實變征白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質性改變、胸腔積液，可并發肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發膿胸、膿氣胸、循環衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發病及誘因急性間質性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結節影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質激素反應差,通常需要機械通氣。預后差，死亡率高

三、2013CAP診斷與治療中國指南①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。②發熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。④白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何1項加第⑤項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。1.CAP的臨床診斷依據

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷注：BALF：支氣管肺泡灌洗液IPSB：防污染毛刷，PPD：結核茵素純蛋白衍化物，PCR：聚合酶鏈反應；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法lEIA：酶免疫測定法lKOH,氫氧化鉀；HE：蘇木精一伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯免疫吸附試驗。當痰培養分離的細菌與大多數痰涂片白細胞中的微生物形態一致時，痰培養的結果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應用EIA法或免疫層析法；+：陽性l：陰性

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷2．2痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理

痰是最方便且無創傷性的病原學診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此，痰標本質量的好壞、送檢及時與否、實驗室質控如何將直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規范。①采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標本進行檢查的陽性率可能更高。②送檢：盡快送檢，不得>2h。延遲送檢或待處理標本應置于40C保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應在<24h處理。③實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個／f氐倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2．5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基，必要時加用選擇性培養基或其他培養基。用標準4區劃線12法接種作半定量培養。涂片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷2．3血清學標本的采集

采集間隔2—4周急性期及恢復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。2．4檢測結果診斷意義的判斷2．4．1確定①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養的病原菌濃度≥105CFU／mL(半定量培養++)，BALF標本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道標本培養到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結合試驗)≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈>t4倍變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(JL童除外)。

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學診斷2．4．2有意義①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥卅)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③<3d多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：l0242．4．3無意義①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養為多種病原菌少量(<卅)生長；③不符合①、②中的任何一項。

三、2013CAP診斷與治療中國指南3CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價3．1住院治療標準滿足下列標準之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。(1)年齡>／65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④惡性實體腫瘤或血液病；⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易發生吸入的因素；⑦近1年內曾因CAP住院；③精神狀態異常；⑨脾切除術后；⑩器官移植術后；⑨慢性酗酒或營養不良；◎長期應用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次／min；②脈搏≥120次／min；③動脈收縮壓<90mmH甙1rtll'nng=O．133kl'a)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶，如敗血癥、腦膜炎。

三、2013CAP診斷與治療中國指南3CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價3．1住院治療標準滿足下列標準之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。(4)存在以下實驗室和影像學異常之一：①WBC>20X109／L或<4X109／L，或中性粒細胞計數<lX109／L；②呼吸空氣時Pa02<60m