重癥患兒的護理評估

主要內容護理評估簡介臨床個案分析小結4W1HWHAT?WHY?WHO?WHEH?HOW? WHAT—什么是護理評估護士通過感官細致的觀察找出患兒正或者傳系統的檢查常或異常征統工具象提出問題WHY—為什么要強調評估護理程序診斷實施評價評估WHY—為什么要強調評估重癥患兒病情復雜,病情變化快,并發癥多,評估能準確的幫助護士去掌握患者的病情,發現護理重點,有的放矢.全面精細的護理評估能夠提供一個有力的專業判斷.WHO—執行者：護士

專業知識和經驗科學的觀察方法：視、觸、叩、聽，輔助檢查等科學的評估方法：各種評估工具應具備怎樣的能力？HOW—如何進行評估重癥患兒護理評估閱讀病歷生理檢查評分系統溝通觀察檢查方式重點式評估：用于危急狀況的評估從頭到腳式：用于PICU等重癥病區，是一種快速和重點式的評估，可以發現重點問題系統式：傳統式的按照各個系統逐一檢查特殊情況式：心跳呼吸驟停：C-A-B WHEN—何時進行護理評估緊急時刻：正確快速有效評估交接班時：全面評估工作時：有重點、動態的評估臨床工作中到底如何評估？護理個案

患兒：女，2歲診斷：急性重型腹瀉病伴中度失水，Ⅱ°營養不良護士交班：患兒因病情加重轉入PICU現狀：患兒精神萎靡，口唇干燥，面色蒼白，眼眶凹陷，體溫：39.2℃，心率：180次/分,呼吸：55次/分,血壓：65/45mmHg,持續多巴胺推注，雙管快速補液！護理個案分析查閱病歷從頭到腳重點式評估患者為評估和判斷提供依據掌握病情，分析護理重點問題找到細節問題，提供個性化護理重點式分析患者

患者生命體征變化趨勢:體溫：39.2℃呼吸形態:頻率快氧合狀態:氧飽和度:98%~100%,吸氧:2L/min循環系統：口唇干燥，面色蒼白，血壓偏低，心率快，心電圖示：竇性心動過速：

低血容量性休克查閱病歷

化驗報告：血氣分析血常規大便常規CXR:胸片低鉀和代謝性酸中毒

PH:7.30，BE:-6Na140mmol/Lk3.0mmol/L白細胞7.8×109/L大便常規可見脂肪球，無紅細胞和膿細胞根據體重的減輕（失水量）及臨床表現，將脫水分為三度：輕度脫水中度脫水重度脫水脫水程度的評估根據現存體液滲透壓改變來判斷：等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水脫水性質的評估

尋找細節問題

從頭到腳的評估生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe)頭部

神志狀態：神志改變？瞳孔眼部：有無異常、分泌物鼻部：鼻翼煽動皮膚：檢查眼耳口鼻的清潔頸部檢查枕部皮膚檢查鼻氧管固定情況胸部口腔是否有存在破潰、鵝口瘡腹部

會陰手部

腳部背部

生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe)頭部

頸部

頸部：有無頸強直、有無腫脹、瘀傷皮膚?補液部位有無紅腫、滲液、何時需要更換敷料、標識是否清晰胸部腹部會陰手部腳部背部生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe)頭部

胸部前后比例

頸部

劍突是否有凹陷胸部

吸氣與呼氣時胸壁起伏對稱腹部

呼吸頻率會陰呼吸是否費力

手部

端坐呼吸？血氧飽和度?腳部

使用呼吸機？呼吸機參數如何？背部

氣管插管刻度生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe)頭部視：有無腹脹、腹型

頸部觸：腹脹、腹痛、有無包塊胸部叩：鼓音腹部

聽：腸鳴音會陰手部腳部背部生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe)頭部

檢查尿道口有無滲液頸部

尿管引流是否通暢

胸部

尿量多少？尿袋固定腹部

尿管有無打折會陰

檢查衛生情況手部

皮膚情況腳部背部生理檢查方式----從頭到腳（headtotoe）頭部皮膚：顏色、狀態、有無頸部水腫、瘀斑、破潰胸部皮膚溫度腹部輸液通道會陰手部

腳部背部生理檢查方式