無錫市人民醫院

肺移植麻醉進修學習回顧高州市人民醫院麻醉科二區楊小強無錫市人民醫院

肺移植麻醉進修學習回顧高州市人民醫院麻醉12018年4月16日-2018年5月16日（一個月）2018年4月16日-2018年5月16日（一個月）2無錫市人民醫院是無錫地區最大的公立醫院，醫院占地255畝，建筑面積32.486萬平方米，根據不同功能分為A區（行政）、B區（門診）、C區（醫技檢查）、D區（病房）、E區（急診、手術中心）、F區（后勤綜合樓）、J區（感染性疾病區）和G區（兒童醫院）、X區（心肺診療中心）、T區（體檢中心、特診中心），是一所集醫療、教學、科研、保健、康復于一體，發展定位為立足無錫、面向蘇南、省內領先、全國知名的三級甲等現代化綜合醫院。無錫市人民醫院是無錫地區最大的公立醫院，3肺移植1.終末期肺實質或肺血管疾病的有效治療手段2.多學科協作呼吸科、胸外科、麻醉科、ICU等3.圍術期病情的整體把握、調控處理和預測能力、藥理學的進展、監測技術的進步肺移植1.終末期肺實質或肺血管疾病的有效治療手段4肺動脈高壓相關知識肺動脈高壓病理生理：一、分型依據病理表現、血流動力學特征以及臨床診治策略將肺動脈高壓分為五大類：①動脈性肺動脈高壓；②左心疾病所致肺動脈高壓；③缺氧和或肺部疾病引起的肺動脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；⑤多種機制和或不明機制引起的肺動脈高壓肺動脈高壓相關知識肺動脈高壓病理生理：5肺動脈高壓相關知識肺動脈高壓病理生理：二、分級輕度肺高壓：收縮壓30～40mmHg，肺血管阻力為251～500中度肺高壓：收縮壓40～70mmHg，肺血管阻力為500～1000重度肺高壓：收縮壓>70mmHg,Pp/Ps>0.75,肺血管阻力〉1000肺動脈高壓相關知識肺動脈高壓病理生理：6肺動脈高壓對心臟的影響右心肥厚

右心衰竭

血流淤積左心縮小右心功能不全左室充盈的血量減少，室間隔左移，心排量下降右心壓力的升高影響冠狀靜脈的回流，影響心肌血供，加重心功能不全出現低氧血癥終末期肺疾病患者

長期吸氧臥床生存，麻醉耐受力差、術后肌力及體力恢復能力差肺動脈高壓對心臟的影響右心肥厚右心衰竭血流淤7術前癥狀★最常見的癥狀是進行性呼吸困難

★繼發于右心缺血的心前區疼痛★右心衰竭的癥狀，肝大、周圍水腫等★繼發于左心低心排的疲勞感和暈厥，紫紺等

術前癥狀★最常見的癥狀是進行性呼吸困難8術前體征★肺動脈聽診區第二心音亢進★因右心超負荷導致的左胸骨旁抬舉★三尖瓣返流的收縮期雜音★右心功能不全的表現包括頸靜脈怒張搏動、周圍水腫、肝大、腹水等★右心室第三心音奔馬律術前體征★肺動脈聽診區第二心音亢進9實驗室檢查CXR

肺動脈段突出；右下肺動脈橫徑增寬；右心房、右心室擴大ECG電軸右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前導聯ST-T改變；右心房、室增大或肥厚。肺功能彌散功能減低、輕度的限制性通氣障礙ABGPaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性堿中毒UCG右心負荷增加，肺動脈內徑增寬和擴展性下降，肺動脈壓定量測定，TR，PR心導管檢查RA,RV，PA壓升高，肺血管阻力升高實驗室檢查CXR肺動脈段突出；右下肺動脈橫徑增寬；右心房、10肺移植麻醉一、病人術前訪視和評估二、病人入室麻醉前準備三、供肺獲取的麻醉和肺保護*四、麻醉誘導和評估五、術中麻醉管理六、術后麻醉管理肺移植麻醉一、病人術前訪視和評估11一、病人術前訪視和評估1、病史

本次發病時間、進展程度

是否合并其他系統疾病，如心血管疾病

痰量和咯血量

運動耐量（臥床、短距離步行、登樓）

吸氧情況（鼻導管、面罩、流量）

機械通氣（無創/有創呼吸機）

用藥情況一、病人術前訪視和評估1、病史12一、病人術前訪視和評估2、體格檢查

身高、體重、肥胖指數

頸部（活動度）

口腔（張口度、有無假牙）

心肺聽診

動靜脈通路、皮膚情況一、病人術前訪視和評估2、體格檢查13一、病人術前訪視和評估3、輔助檢查及實驗室檢查

血壓、脈搏、氧飽和度、呼吸次數

血常規

生化及肝功能

凝血功能

動脈血氣

免疫功能

細菌學及病毒學檢查一、病人術前訪視和評估3、輔助檢查及實驗室檢查14一、病人術前訪視和評估4、影像學檢查及心肺功能檢查

胸片、CT

心電圖、24小時動態心電圖

心臟超聲

心導管檢查

肺功能檢查一、病人術前訪視和評估4、影像學檢查及心肺功能檢查15一、病人術前訪視和評估5、重要臟器功能評估

呼吸系統：肺功能、運動耐量、能否平臥、術前氧療情況(鼻導管、無創呼吸肌、氣管切開)、血氣分析

循環系統：心臟功能、心超（射血分數、心肌收縮功能、心臟大小、肺動脈壓力）、血管張力

內環境：血氣分析、電解質、血紅蛋白、白蛋白、感染狀態

神經系統：意識狀態、有無腦血管疾病

泌尿系統：腎功能、尿量一、病人術前訪視和評估5、重要臟器功能評估16一、病人術前訪視和評估6、麻醉前用藥

鎮靜藥：咪達唑侖

抗膽堿藥：戊乙奎醚

鎮痛藥：慎用

其他藥一、病人術前訪視和評估6、麻醉前用藥17二、病人入室麻醉前準備二、病人入室麻醉前準備18二、病人入室麻醉前準備1、麻醉器械準備麻醉機、監護儀可視喉鏡、纖維支氣管鏡不同型號雙腔支氣管導管輸液加溫儀、自體血回輸儀PICCO/Vigilance血流動力學監護儀麻醉深度監測儀二、病人入室麻醉前準備1、麻醉器械準備19二、病人入室麻醉前準備2、麻醉誘導藥物的準備

咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg,

順式阿曲庫銨0.2mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg3、麻醉維持藥物的準備

丙泊酚3-4mg/kg/h,順式阿曲庫銨0.2mg/kg/h,

右美托咪啶,瑞芬太尼(根據麻醉深度調節)二、病人入室麻醉前準備2、麻醉誘導藥物的準備20二、病人入室麻醉前準備4、血管活性藥物的準備

麻黃堿3mg/mL、阿托品0.1mg/mL、間羥胺200ug/mL、多巴胺、腎上腺素去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素5、其他藥物的準備甲強龍、烏司他丁、質子泵抑制劑、前列地爾二、病人入室麻醉前準備4、血管活性藥物的準備21二、病人入室麻醉前準備絕密配方二、病人入室麻醉前準備絕密配方22二、病人入室麻醉前準備6、監測的準備動脈測壓換能器中心靜脈穿刺包PICCO導管漂浮導管輸液加溫管路體腔體溫探頭二、病人入室麻醉前準備6、監測的準備23二、病人入室麻醉前準備PICCO導管二、病人入室麻醉前準備PICCO導管24二、病人入室麻醉前準備漂浮導管二、病人入室麻醉前準備漂浮導管25二、病人入室麻醉前準備輸液加溫管路二、病人入室麻醉前準備輸液加溫管路26二、病人入室麻醉前準備體腔體溫探頭二、病人入室麻醉前準備體腔體溫探頭27病人的轉運由病區護士護送至手術室病人的轉運由病區護士護送至手術室28病人的轉運備氧氣、呼吸機、脈氧儀、微泵、搶救藥物病人的轉運備氧氣、呼吸機、脈氧儀、微泵、搶救藥物29基本監測和治療開放外周靜脈通路根據患者入室情況連接手術室內給氧裝置血氧飽和度(SpO2)監測、心電圖監測無創血壓監測、有創血壓監測（首選右橈動脈）基本監測和治療開放外周靜脈通路30基本監測和治療基本監測和治療31四、麻醉誘導和評估1、麻醉誘導給予靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg舒芬太尼0.4～0.8μg/kg依托咪酯0.2～0.4mg/kg順阿曲庫銨0.2～0.4mg/kg后，行雙腔支氣管插管，確認插管正確后連接呼吸機，行機械通氣。常規給予纖維支氣管鏡定位氣管導管位置。四、麻醉誘導和評估1、麻醉誘導給予靜脈注射32一次性霧化噴霧裝置一次性霧化噴霧裝置33四、麻醉誘導和評估2、麻醉后行右頸內靜脈穿刺置管術，

之后行漂浮導管置入。

連接PICCO以及Flotrac/Vigileo或者Vigilance監護儀

監測相關肺動脈壓力以及其他血流動力學指標。四、麻醉誘導和評估2、麻醉后行右頸內靜脈穿刺置管術，34四、麻醉誘導和評估3、以下為相關指標及參考值：（1）肺動脈壓力

在靜息狀態下成人肺動脈收縮壓正常值為18～25mmHg，舒張壓正常值為6～10mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動脈高壓。（2）心指數CI3.5-5.5L/min/m2。（3）胸腔內血容積指數ITBI850-1000ml/m2:小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重。（4）全心舒張末期容積指數GEDI680-800ml/m2:小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重。.（5）血管外肺水指數ELWI3-7ml/kg:大于高值為肺水過多,將出現肺水腫。（6）肺血管通透性指數PVPI1-3:反映右心室后負荷大小。（7）每搏量變異SVV<=10%,脈壓變異PPV<=10%:反映液體復蘇的反應性。（8）全身血管阻力指數SVRI1200-2000dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后負荷大小；體循環中小動脈病變，或因神經體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態。（9）SvO2中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混和靜脈血氧飽和度(SvO2)是體內耗氧量和供氧量關系的計量指標。SvO2的正常值為60-80%。ScvO2代表局部靜脈血氧飽和度，其正常值約為70%。四、麻醉誘導和評估3、以下為相關指標及參考值：35相關指標及參考值相關指標及參考值36四、麻醉誘導和評估4、麻醉后相關監測建立后既可以開始對相關肺功能及肺的手術耐受情況進行相關評估。

分別先后鉗閉雙腔支氣管導管左右分支，每側封閉通氣十五分鐘后評估血氣分析結果，如果出現脈搏氧飽和度下降至90%以下則馬上停止評估。四、麻醉誘導和評估4、麻醉后相關監測建立后既可以開始對相關肺37四、麻醉誘導和評估評估結果評估及策略如下：1.如果一側肺停止通氣十五分鐘后血氣分析SpO2均大于90%以上，另一側肺停止通氣十五分鐘后血氣分析SpO2均小于于90%。同時肺動脈壓力小于體循環壓力的50%。建議外科醫生先行肺功能相對差一側進行手術，可以不使用ECMO輔助。2.如果兩側肺分別停止通氣十五分鐘后血氣分析SpO2均大于90%以上，同時肺動脈壓力小于體循環壓力的50%。可以由外科醫生決定手術左右肺的次序，可以不使用ECMO輔助。3.如果兩側肺分別停止通氣十五分鐘后血氣分析SpO2均小于于90%，或者肺動脈壓力大于體循環壓力的50%。則建議使用ECMO輔助。四、麻醉誘導和評估評估結果評估及策略如下：38ECMO輔助ECMO輔助39五、術中麻醉管理麻醉維持

全身麻醉藥

丙泊酚

七氟烷

右美托咪啶

鎮痛藥

舒芬太尼

瑞芬太尼

肌松藥

順式阿曲庫銨

血管活性藥

去甲腎上腺素

腎上腺素

硝酸甘油

阿托品五、術中麻醉管理麻醉維持40五、術中麻醉管理呼吸監測

雙腔導管

各節點檢查

通氣模式

機械控制模式CMV壓力控制通氣PCVVT潮氣量

Paw氣道壓MV分鐘通氣量Petco2呼吸末二氧化碳分壓PEEP呼氣未正壓通氣FIO2吸入氧濃度五、術中麻醉管理呼吸監測41五、術中麻醉管理循環監測

ECGABPSPO2PACVPPCWP肺毛細血管楔壓（肺動脈楔壓）CI心指數SVI每搏量指數SVV每搏量變異SVRI全身血管阻力指數SVO2混和靜脈血氧飽和度TEE五、術中麻醉管理循環監測42五、術中麻醉管理液體管理

晶體

膠體

尿量

出血HB五、術中麻醉管理液體管理43肺移植輔助用藥肺移植輔助用藥44五、術中麻醉管理其他

T鼻咽溫

血溫

液體加溫

溫毯

血液加溫五、術中麻醉管理其他45肺移植供體肺移植供體46肺移植麻醉要點新肺開放時循環功能的維護當供體肺被植入后開放時由于供體肺內缺血再灌注損傷物質及PGE1進入循環可引起血壓一過性明顯下降補充容量和升壓藥（苯腎上腺素及去甲腎上腺素等）肺移植麻醉要點新肺開放時循環功能的維護47肺移植麻醉要點保護性肺通氣策略肺隔離技術的應用雙腔支氣管導管、單腔雙囊肺保護性通氣模式調整通氣參數與呼吸模式定容定壓方式最低濃度的氧和最低氣道壓力（<30mmHg）增加頻率和減少潮氣量

5-10cmH2OPEEP容許性高碳酸血癥肺移植麻醉要點保護性肺通氣策略48六、術后麻醉管理1、更換氣管導管氣管導管選擇手術結束常規帶氣管插管轉運至ICU。一般情況下，需要將雙腔支氣管導管更換為單腔氣管導管，導管盡量選擇ID8.0，一些身材瘦小的病人才考慮ID7.5甚至更小號的氣管導管，以方便術后纖維支氣管鏡的檢查和支氣管內肺泡灌洗等操作。六、術后麻醉管理1、更換氣管導管49六、術后麻醉管理2、更換氣管導管的準備更換氣管導管前，需要充分吸引氣管導管內及口腔內的分泌物，并評估病人的氧合情況，以判斷能否耐受更換氣管導管過程中短時間的缺氧，必要時在更換氣管導管前予以純氧呼吸幾分鐘以提高病人的氧儲備。根據之前誘導插管過程中是否有困難插管的情況，準備相應的插管工具，并確保準備好供養面罩，在插管遇到困難時可用以來緊急供氧。六、術后麻醉管理2、更換氣管導管的準備50六、術后麻醉管理3、確認氣管導管的位置氣管導管更換后，務必確認氣管導管的位置，通過聽診及PETCO2等多種方法判斷氣管導管是否在氣管內并且位置是否合適。一些肺移植病人由于雙肺水腫，會影響到聽診的準確性，還有一些病人術后ECMO流量較大，PETCO2很小，也不適用于判斷氣管導管的位置，所以必要時需要纖維支氣管鏡檢查來確定氣管導管的位置。同時，我們可以通過纖支鏡來觀察支氣管吻合口情況。六、術后麻醉管理3、確認氣管導管的位置5