疾病查房

肺癌內(nèi)一科病史介紹

48床何正浩男性61歲1、肺癌伴廣泛轉(zhuǎn)移2、阻塞性肺不張伴感染3、右側(cè)胸腔積液4、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。患者發(fā)現(xiàn)因肺癌兩個月，全身酸痛伴乏力一周于8月28日收住入院。查體：T36.6℃，P90次/分，R20次/分，BP141/90mmHg，左上肢肌肉萎縮，肌力2級，肌張力增高，左下肢肌力3-4級，肌張力正常。胸部CT：1、右肺上葉肺CA伴縱膈及右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、右側(cè)胸腔積液、右肺下葉外壓性不張。3、右側(cè)肩胛骨及部分胸椎多發(fā)性骨折破壞，提示轉(zhuǎn)移性。4、附見：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，消炎護衛(wèi)，嗎啡控釋片止痛對癥治療。檢驗報告：堿性磷酸酶145U/L，白蛋白23.5g/L，CRP103.2mg/L,入院9月4日陪護阿姨攙扶患者時，左上臂突感明顯疼痛，疼痛評分6分，急查上臂攝片：左肱骨中斷骨質(zhì)破壞伴病理性骨折，考慮轉(zhuǎn)移，予外院骨科會診后予石膏包扎固定。9月8日起行順鉑+依托泊苷化療。擬提問題1.肺癌的病因有哪些？2.肺癌的臨床表現(xiàn)及治療方法？3.該患者存在哪些護理問題？4.化療藥物的使用注意事項。5石膏固定的注意事項。6如何評估肌力？病因1、吸煙：吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的苯并芘、尼古丁和亞硝胺等均有致癌作用。被動吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。

2、職業(yè)因素：石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射物質(zhì)衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。3、空氣污染：包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境。室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒、烹飪過程均能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。室外大環(huán)境包括汽車尾氣、工業(yè)廢氣、瀝青等，主要成分是苯并芘。4、電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌，大多數(shù)來源于醫(yī)療性照射。5、飲食與營養(yǎng)：較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生危險率升高。6、呼吸系統(tǒng)其他疾病：結(jié)核病、病毒感染、黃曲霉素、等對肺癌的發(fā)生也起一定作用。7、遺傳和基因改變大部分風(fēng)險因素是劑量和時間相關(guān)性的臨床表現(xiàn)1.肺癌早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時常出現(xiàn)以下癥狀：刺激性干咳，痰中帶血或血痰，胸痛，發(fā)熱，氣促，體重下降。臨床表現(xiàn)2.當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：

（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。

（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。

（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。

（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）癌腫侵犯或壓迫食管，引起吞咽困難。

臨床表現(xiàn)（7）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。

（8）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。

（9）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

（10）鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可無癥狀。

胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。常見表現(xiàn)有：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病引起的杵狀指和非大性骨關(guān)節(jié)病。異位促性腺激素引起的男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素增高。分泌抗利尿激素出現(xiàn)低鈣、低滲。神經(jīng)肌肉綜合征導(dǎo)致小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌肉病。類癌綜合征出現(xiàn)皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。高鈣血癥出現(xiàn)嗜睡、厭食、惡心嘔吐。

治療外科手術(shù)治療，放射治療。藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評估患者可能的獲益和對治療的承受能力，及時評估療效，密切監(jiān)測并有效防治不良反應(yīng)。

姑息治療

姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。護理問題1、氣體交換受損2、營養(yǎng)失調(diào)3、預(yù)感性悲哀4、疼痛5、并發(fā)癥6、自理能力缺陷7、皮膚完整性受損

氣體交換受損應(yīng)充分認識到肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性，盡可能祛除可逆病因。保持環(huán)境安靜舒適，空氣潔凈，溫濕度適宜。按醫(yī)囑用藥。可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療

非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛煉、姿勢和體位訓(xùn)練、心理療法等，宜在癥狀出現(xiàn)的早期就予以實施。阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負擔(dān)，延長生存期。

嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致。建議小劑量起始，按時給藥，緩慢增量，嚴(yán)密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎。

鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。

重點評價：患者的呼吸頻率、深度，氧飽和度，患者舒適度。營養(yǎng)支持癌癥的高代謝狀態(tài)需要病人有充足的營養(yǎng)攝入，所以肺癌病人的飲食與營養(yǎng)顯得尤其重要。通常，病人的營養(yǎng)來源可分為三個方面：膳食營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng))。一般診斷肺癌患者在能夠保證正常進食的情況下仍應(yīng)以膳食營養(yǎng)為主。1、應(yīng)禁食煙、酒、辣椒、花椒、芥末、油炸、腌制熏制的食品;少量使用姜、蒜、不直接食用生姜，生蒜、生蔥、少喝濃湯。

2、食物多樣化。少量多餐制有利于增加肺癌病人的食欲和食量，促進消化吸收。

3、烹調(diào)方法宜采用燉、煮、煨、蒸、炒等清淡且易消化的方法。肉魚蛋奶豆及新鮮蔬菜水果均應(yīng)選用，同時可配合多食烏骨雞、排骨、肝臟、阿膠、紅棗等補血食物。多搭配選用能增加免疫力的食用菌類，如香菇燉鴨、云耳煨小排等。4肺癌患者化療期間應(yīng)本著高蛋白、高熱量、易消化、低脂肪和清淡的飲食原則來安排合理飲食，以保證化療的順利進行。

5如患者不能攝入膳食營養(yǎng)，應(yīng)加用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。心理護理1、

及時了解患者心理變化

醫(yī)務(wù)人員事先要對患者的職業(yè)、文化、家庭、配偶以及個人生活境遇等都要作詳細了解的同時還應(yīng)熟悉患者的治療方案和具體治療方法，在掌握全面情況的基礎(chǔ)上進行綜合分析，隨時掌握患者的心理變化情況，并根據(jù)他們各自不同的職業(yè)、心理反應(yīng)、社會文化背景，測知他們將要或者可能出現(xiàn)的心理變化和心理規(guī)律，從而制定出切實有效的預(yù)防措施和心理護理方案，以使患者的心理問題達到超前的干預(yù)。2、

增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心

癌癥患者一旦獲悉自己患了不治之癥以后，生的欲望會降低，而死的欲望會增強。這時，護理的主要目的就在于喚起患者的希望和求生的信念。3、

病情變化時的心理護理

當(dāng)患者出現(xiàn)全身衰竭、失眠、疼痛等多種癥狀時，護士應(yīng)密切觀察病情變化，給予必要的支持療法，除力求改善全身狀況外，更應(yīng)注意對患者給予良好的心理支持，用歷盡磨難終于戰(zhàn)勝病魔的實例及患者對親人的不舍牽掛來鼓勵激發(fā)患者的求生欲望。

4、

治療過程中的心理護理

在患者進行手術(shù)時、放療或化療前，向患者宣傳進行這種治療的必要性的同時也要向患者解釋治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，主動克服困難，積極配合治療。5、

做好家屬的心理支持工作

在我們對患者實施護理的同時，我們不僅要注