中國人保探索的湛江模式

完善覆蓋城鄉的基本保障體系，促進基本公共服務平等。這是“25”時代必須解決的重要問題。不過,以往公共服務的提供,政府似乎更愿意大包大攬,我們能否以一種新的方式,以高效率利用社會資源的方式來向社會公眾提供這種服務?兩會期間,全國政協委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長、總裁吳焰非常肯定地回答了這一問題:“中國人保探索的‘湛江模式’,通過保險機制參與城鄉統籌的醫保體系建設,使得政府轉變自身職能,專注于統籌協調,同時充分利用社會資源,在不增加政府和居民負擔的情況下,大幅提高了保障水平,實現了城鄉醫保體系的一體化。”制度創新:市場化運行機制的建立中國人保探索的“湛江模式”具體做法是在政府主導下,委托中國人保參與醫療保障體系建設和管理服務,打破城鄉居民身份界限,統一統籌層級,建立了不分城鎮和農村戶籍的城鄉一體化醫療保障體系,從城鄉居民醫保個人繳費中劃轉15%購買商業保險,實行大額醫療補助制度。記者采訪了解到,湛江市參保城鄉居民的醫療保險最高報銷金額由原來的2萬元提升至8萬元和10萬元。借助金融保險工具城鄉居民醫療保障限額得以乘數性擴大。“這是一項惠民工程和改善民生的務實之舉。”吳焰指出,“湛江模式”打破了城鄉醫保體系的二元分割,既解決了城鄉醫療保障標準不統一的問題,又解決了新農合運行成本高的問題,使城鄉居民享受到了同等的基本醫療公共服務。吳焰坦言:“以往我們談城鄉二元結構有一個習慣性思維,就是農村的保障可以滯后于城鎮,這是歷史形成的差異。但是湛江人口基數比較大,農村人口占比很高,700多萬人當中有500多萬人是農村人口,財政實力又不是很強。在這種情況下要打破城鄉二元結構,實現城鄉居民均等化的醫療保障服務,非常難做到。”但是也正因為思維方式的轉變,湛江引入了一種市場化的手段和機制——金融保險工具,使得它在有限資源的情況下,實現了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢,而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣”的參保群眾、政府、醫院和保險公司有效互動的新格局。最高保障限額比過去提高4-5倍。據了解,“湛江模式”在某種程度上改變了目前新農合相對滯后的方式,極大地方便了群眾看病就醫,通過構建一體化服務平臺,改變了過去醫療保障體系運行不透明、不陽光以及層層審批,環節多、周期長的問題。吳焰解釋說:“城鄉居民在住院和接受醫療的過程中便能夠了解所有費用的開銷,社保部門以及提供這種服務的專業健康保險公司,比如中國人保的健康險公司對于醫療費用也是一目了然。”我國新醫改制度實施近兩年來,在普及基本公共衛生服務,提高全民健康水平,緩解老百姓看病難、看病貴等方面取得了很好的成績。但是,在實踐中也暴露出城鄉醫療保障差距擴大,醫療保障水平偏低,社保和衛生等部門投入不足、服務效率不高,老百姓看病就醫難等問題。從“湛江模式”的實踐看,在完善醫療保障體系過程中,如充分借助保險這一獨特的社會資源,建立市場化的運行機制,對打破制度壁壘、消除城鄉差異、提高運行效率和服務水平、促進城鄉一體化的全民醫保體系建設具有體制層面的重要意義。據估算,如果由政府全部承擔醫療保障管理工作,湛江市社保部門至少需配置700多人(按照10000:1的國家政策比例),僅人力成本每年就要增加1500多萬元。根據湛江市社保部門比較分析,實行新的管理和運行機制后,在擴大醫療覆蓋面、提高住院率等情況下,醫療保障資金每年減少不當支出約2億元。在公共服務的效率和質量大幅提高的同時,有限的醫療資源也得到充分的利用。吳焰表示,通過對不同級別醫院制定差別化的起付標準和報銷比例等,引導參保群眾根據需要就近合理就醫,既緩解了重點醫院壓力,也解決了基層醫療機構資源閑置的問題。在服務好全民醫保體系建設的同時,作用在各個領域“湛江模式”探索出了欠發達地區醫改建設的新路子,成為商業保險參與新醫改建設的典型樣本和保險業服務全民醫保體系建設的有效模式,得到了國務院領導的高度肯定,受到了社會各界的廣泛關注。但是,由于理念和認識上的差異,也存在不同的聲音。吳焰舉例說,如個別政府部門和少數地方政府對引入保險公司參與醫療保障體系建設還存在顧慮,認為社會保障工作是政府的事,應由政府主導和具體實施,其管理和服務應由政府統一承擔,不必引入社會資源等。“因此,在醫保體系建設中,政府有關職能部門應樹立科學、開放的思維,摒除大包大攬意識,充分調動政府可調控的社會資源,發揮商業保險參與社會保障體系建設的積極性,改善公共服務管理和提供方式,降低行政成本和社會成本,增進社會民眾福祉。”同時,吳焰還表示,“湛江模式”中表現出來的創新理念和價值取向應該推廣開來,進一步服務好全民醫保體系建設。而對于國務院新醫改意見中提出的“積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式,探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”這一政策,吳焰表示,應進一步消除保險機制參與醫保經辦服務的制度約束,放寬準入限制,增加有效供給。保險機構在基本的醫療保障基礎上拓展補充醫療保險業務應該得到支持和鼓勵,以其市場針對性和靈活性,滿足我國經濟社會不平衡發展情況下多層次、多樣化的社會醫療保障需求,對較低水平基本醫療保障形成有效補充,體現公平與效率的統一。“此外,還應推動政府部門職能整合,建立健全統一的社會醫療保障體系。”吳焰認為,中央有關部門層面則應強化職能整合,建立統一的政策平臺,將城鎮職工、城鎮居民和新農合的基本醫療保險制度合并,建立統一的醫療保障體系,實施統一的政策和管理,實現城鄉社會公共服務均等化共享,推動城鄉二元結構改善。吳焰還補充說,保險機構應發揮其專業化的風險控制和資金管理優勢,在開展新醫改經辦服務的同時參與新醫改基金管理,形成“征、管、監”分離、相互監督制約的運作機制,在維護基金安全的同時實現基金保值增值。據了解,以“湛江模式”為代表,中國人保目前已成為保險行業政府委托業務覆蓋面最廣的保險公司。其旗下的中國人保健康不斷拓展服務領域,不斷深化與政府部門的合作,建立了“政府主導、聯合辦公、專業運作、便捷服務”的政府委托業務運營新模式,