寧夏回族自治區人民醫院心血管內科感染性心內膜炎

(InfectiveEndocarditis)

寧夏回族自治區人民醫院感染性心內膜炎

(Infective1講授目的和要求掌握感染性心內膜炎的臨床表現、診斷和治療方法1熟悉感染性心內膜炎的病理和并發癥2了解感染性心內膜炎的病因和發病機制3培養學生的臨床思維能力及理論和實踐相結合的能力4講授目的和要求掌握感染性心內膜炎的臨床表現、診斷和治療方法12輔助檢查實驗室檢查心電圖心臟X線檢查輔助檢查實驗室檢查3輔助檢查超聲心動圖檢查輔助檢查超聲心動圖檢查4初步診斷１、心臟瓣膜病二尖瓣脫垂并重度關閉不全左心擴大２、感染性心內膜炎３、陣發性室上性心動過速(房室結雙經路)初步診斷１、心臟瓣膜病5診斷依據病史查體心電圖診斷依據病史6鑒別診斷鑒別診斷7治療藥物治療手術治療陣發性室上性心動過速(房室結雙經路)治療藥物治療8定義感染性心內膜炎：(infectiveendocarditis，IE)心臟內膜面的微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜根據病程分：急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎自體瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎靜脈藥癮者心內膜炎定義感染性心內膜炎：(infectiveendocardi9二尖瓣贅生物二尖瓣贅生物10自體瓣膜心內膜炎病因：

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%急性者：

主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者：

草綠色鏈球菌最常見自體瓣膜心內膜炎病因：11人工瓣膜心內膜炎

(protheticvalveendocarditis)

術后60天以內者為早期人工瓣膜心內膜炎(葡萄球菌多見)。術后60天以后者為晚期人工瓣膜心內膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣人工瓣膜心內膜炎

(protheticvalveen12靜脈藥癮者心內膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上

靜脈藥癮者心內膜炎

（endocarditisinintr13自體瓣膜心內膜炎發病機制一、亞急性：至少占據2/3的病例，發病與以下因素有關：（一）血液動力因素：亞急性者主要發生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（贅生物位置）（二）非細菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素自體瓣膜心內膜炎發病機制一、亞急性：至少占據2/3的病例，發14自體瓣膜心內膜炎發病機制（三）短暫性菌血癥各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥循環中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發生自體瓣膜心內膜炎發病機制（三）短暫性菌血癥15自體瓣膜心內膜炎發病機制（四）細菌感染無菌性贅生物①發生菌血癥之頻度和循環中細菌的數量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。

③草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內膜炎的最常見致病菌自體瓣膜心內膜炎發病機制（四）細菌感染無菌性贅生物16自體瓣膜心內膜炎發病機制二、急性發病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力。主動脈瓣常受累自體瓣膜心內膜炎發病機制二、急性17病理一、心內感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統激活①脾大②腎小球腎炎③關節炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎病理一、心內感染和局部擴散18臨床表現一、發熱發熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀

（馳張性低熱、<39、午后和晚上高、頭痛、肌肉關節痛、背痛）二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致臨床表現一、發熱19臨床表現三、周圍體征①瘀點；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網膜的卵園形出血斑，④Osler結節，為指（趾）墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓臨床表現三、周圍體征20瘀點指（趾）甲下線狀出血；Osler結節，Janeway損害,瘀點21臨床表現四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環動脈栓塞部位（肺栓塞？）臨床表現四、動脈栓塞22臨床表現五、感染的非特異性癥狀（一）脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見（二）貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）杵狀指（趾）臨床表現五、感染的非特異性癥狀23并發癥一、心臟①心力衰竭為最常見并發癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發生于急性患者⑤心肌炎并發癥一、心臟24并發癥二、細菌性動脈瘤多見于亞急性患者三、轉移性膿腫多見于急性患者（肝、脾、骨髓）四、神經系統①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內膜炎并發癥二、細菌性動脈瘤多見于亞急性患者25并發癥五、腎臟大多數患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見并發癥五、腎臟26實驗室和其他檢查一、常規檢驗（一）尿液：常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快二、免疫學檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性實驗室和其他檢查一、常規檢驗27實驗室和其他檢查三、血培養是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養，并且作藥敏試驗

已用過抗生素者，停藥2～7天后采血不同部位采血、動脈血、骨髓血培養陽性率36.7%應警惕真菌感染實驗室和其他檢查三、血培養28實驗室和其他檢查四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬實驗室和其他檢查四、X線檢查29實驗室和其他檢查五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯六、超聲心動圖經胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發生動脈栓塞

UCG還可明確基礎心臟病和心內并發癥實驗室和其他檢查五、心電圖30UCG顯示主動脈瓣UCG顯示主動脈瓣31二尖瓣前葉贅生物二尖瓣前葉贅生物32二尖瓣前葉贅生物二尖瓣前葉贅生物33診斷標準陽性血培養：

對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內膜炎的臨床表現，如發熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養陽性，可診斷本病。超聲心動圖：

檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準陽性血培養：34診斷標準Duke診斷標準主要診斷標準①兩次血培養陽性②超聲心動圖發現贅生物次要診斷標準①基礎心臟病史②發熱③血管現象④免疫反應⑤血培養陽性，但不符和主要診斷標準⑥超聲心動圖發現符合感染性心內膜炎診斷標準Duke診斷標準35治療抗微生物藥物治療

用藥原則：①早期應用，送3-5次血培養后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度；④病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應作藥敏試驗治療抗微生物藥物治療36治療最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）

以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)耐藥（resistant,R）,指導臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1ug/ml)I(0.1ug/ml<MIC<1.0ug/ml)R(MIC≥1.0ug/ml)治療最小抑菌濃度（minimuminhibitoryC37治療經驗治療

急性者：奈呋西林＋氨芐西林（慶大霉素）亞急性者：青霉素＋慶大霉素已知致病微生物時的治療對青霉素敏感的細菌：對青霉素的細菌：腸球菌心內膜炎：金黃色葡萄球菌：真菌感染：兩性霉素治療經驗治療38治療金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素治療金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）39治療草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)

首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素

penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑治療草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)40外科治療

人工瓣膜置換術的適應癥

①嚴重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養持續陽性或反復復發④雖充分抗微生物藥物治療仍反復發作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環膿腫需手術引流

⑥主動脈受累出現假性動脈瘤外科治療

人工瓣膜置換術的適應癥41人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術42內外科治療率的比較88.8%62.0%30.7%外科治療內科治療血脂異常080401AMHeartJ,2005,150:1092-1098.生存率（%）Cebel:報道１５１６內外科治療率的比較88.8%62.0%30.7%外科治療內科43預后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數月或數年內再次發病預后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。44預防有易患因素：人工瓣膜置換術后、IE史、心臟瓣膜病和先天性心臟病等的患者接受可因出血或明顯創傷而致短暫性菌血癥的手術和器械操作時，應予防IE1、口腔、上呼吸道手術或操作

預防藥物應針對草綠色鏈球菌2、泌尿、生殖和消化道手術或操作

預防藥物應針對腸球菌預防有易患因素：45英語單詞感染性心內膜炎(InfectiveEndocarditis，IE))自體瓣膜心內膜炎(nativevalveendocarditis)人工瓣膜心內膜炎(protheticvalveendocarditis)

靜脈藥癮性心內膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）