08八月20231社區獲得性肺炎的診斷和治療指南01八月20231社區獲得性肺炎的診斷和治療指南肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質性肺炎:肺泡壁增生間質水腫

網狀解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延病原體分類1細菌性肺炎：多見，80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

病原體分類1細菌性肺炎：多見，80%

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液大葉

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術后，發熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術后，發熱

間質性肺炎男性67歲雙肺中下葉細網格狀影社區獲得性肺炎的診斷和治療指南課件SARS—影像學表現SARS的X線和CT基本影像表現為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARS—影像學表現SARS的X線和CT基本影像表現SARSSARSSARSSARS人禽流感—影像學表現胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎，少數可伴有胸腔積液等人禽流感—影像學表現胸部影像學檢查

重癥患者胸部X線檢查支原體肺炎軍團菌肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質性肺炎急性間質性肺炎按發病場所和宿主狀態分類社區獲得性肺炎（CAP)醫院獲得性肺炎(HAP)護理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎按發病場所和宿主狀態分類社區獲得性肺炎（CAP)社區獲得性肺炎（CAP）的定義CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。社區獲得性肺炎（CAP）的定義CAP是指在醫院外罹患的感染性CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥社區獲得性肺炎臨床診斷依據

1．新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛2．發熱3．肺實變體征和(或)聞及濕性啰音4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細胞核左移5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1—4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷社區獲得性肺炎臨床診斷依據1．新近出現的咳嗽、咳痰或病毒性肺炎的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低胸片多為間質性病變、小片浸潤影抗生素治療無效病毒性肺炎的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性不同病毒所致肺炎的臨床特點流感病毒肺炎:冬春季多發，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續干咳和發作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影不同病毒所致肺炎的臨床特點流感病毒肺炎:冬春季多發，全身中毒非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細胞增高不明顯，以中性粒細胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內酰胺類抗生素無效非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主，痰少，肺外癥狀較軍團菌肺炎夏秋多發，可聚集發病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經系統癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側、多發多樣性；大片、斑片、斑點結節狀、條索、紗網狀影；可出現空洞軍團菌肺炎夏秋多發，可聚集發病肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發，可有小的爆發干咳為突出癥狀，發熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質性炎癥、實變影白細胞正常或略增高，以中性粒細胞為主冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發，可有小的爆發衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴重發熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發心肌炎、心內膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高衣原體肺炎兒童及青年為易感人群真菌性肺炎的臨床特點多發生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續發熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌病：發熱、干咳、氣急。胸片表現多樣，常見單發或多發結節，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成真菌性肺炎的臨床特點多發生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎細菌性肺炎的臨床特點發熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實變征白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質性改變、胸腔積液，可并發肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效細菌性肺炎的臨床特點發熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發膿胸、膿氣胸、循環衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發病及誘因不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳急性間質性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細小結節影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質激素反應差,通常需要機械通氣。預后差，死亡率高急性間質性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難初始經驗性抗感染治療建議我國幅員遼闊，各地自然環境及社會經濟發展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料。初始經驗性抗感染治療建議初始經驗性抗感染治療的建議初始經驗性抗感染治療的建議初始經驗性抗感染治療的建議初始經驗性抗感染治療的建議CAP初始治療后評價一1初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏感的口服制劑，采用序貫治療。CAP初始治療后評價一1初始治療后48-72小時應對病情和診CAP初始治療后評價二2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物并重復病原學檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。CAP初始治療后評價二2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改CAP初始治療后評價三3）出現并發癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應進一步檢查和確認，進行相應的處理。4）CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。CAP初始治療后評價三3）出現并發癥（如膿胸）或存在影響療效出院標