血液凈化的抗凝治療鄭州大學第五附屬醫院血液透析室盧永申.血液凈化的抗凝治療鄭州大學第五附屬醫血液凈化抗凝治療的歷史Abel、Rowntree和Turner于1913年開始研究HD，并使用水蛭素抗凝Mclean1916年發現肝素，隨著肝素制劑的改進，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來，肝素仍是血透抗凝的主要藥物Henny1983年首次報道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿意透析效果。1961年Morita首次在血液透析中應用局部枸櫞酸抗凝法，1982年Pinnick將該法應用于高危出血患者血透，取得了滿意的臨床效果.血液凈化抗凝治療的歷史Abel、Rowntree和Turn血液凈化抗凝治療的現狀7個血液凈化中心的842例患者進行了流行病學調查分析解放軍總醫院孫雪峰教授等人發表于《中華醫學雜志》2009年第9期.血液凈化抗凝治療的現狀7個血液凈化中心的842例患者進行了流血液凈化抗凝治療的現狀凝血指標檢測一般情況.血液凈化抗凝治療的現狀凝血指標檢測一般情況.血液凈化抗凝治療的現狀抗凝劑應用一般情況.血液凈化抗凝治療的現狀抗凝劑應用一般情況.血液凈化抗凝治療的現狀不同疾病抗凝劑應用情況.血液凈化抗凝治療的現狀不同疾病抗凝劑應用情況.血液凈化抗凝治療的現狀調查結果

1、被調查的7個血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒有一個中心定期檢測患者的凝血指標，沒有規范化進行凝血狀態評估。2、進行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。3、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。4、目前我國臨床上血液透析的抗凝尚處于經驗性階段，沒有個體化的監測。

.血液凈化抗凝治療的現狀調查結果.血液凈化抗凝治療的現狀調查結論

1、目前臨床上的血液透析抗凝治療為經驗性用藥，缺乏必要的凝血監測；2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。3、需要加強抗凝治療知識的普及，建立標準化和規范化的抗凝治療方案。.血液凈化抗凝治療的現狀調查結論.血液凈化抗凝治療的現狀血液凈化標準操作規程（2010版）第三篇血液凈化臨床操作和標準操作規程第二章血液凈化的抗凝治療.血液凈化抗凝治療的現狀血液凈化標準操作規程（2010版）.血液凈化抗凝治療的含義概念1、評估患者凝血狀態2、個體化選擇合適的抗凝劑和劑量3、定期監測、評估和調整目的1、維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態，保證血液凈化的順利實施2、避免體外循環凝血而引起的血液丟失3、預防因體外循環引起血液凝血活化所誘發的血栓栓塞性疾病4、防止體外循環過程中血液活化所誘發的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性5、保障血液凈化的有效性和安全性.血液凈化抗凝治療的含義概念.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）檢測凝血狀態并發癥處理.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估.治療前患者凝血狀態評估出血性疾病發生的風險

1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。4、嚴重創傷或外科手術后24小時內。.治療前患者凝血狀態評估出血性疾病發生的風險.治療前患者凝血狀態評估血栓栓塞性疾病發生的風險

1、患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循環血容量不足，低血壓。4、長期臥床。5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失過多。6、合并嚴重的創傷、外科手術、急性感染。.治療前患者凝血狀態評估血栓栓塞性疾病發生的風險.治療前患者出血狀態評估swartz分級危險度出血傾向極高危活動性出血高危活動性出血停止或手術、創傷后小于3天中危活動性出血停止或手術、創傷后大于3天而小于7天低危活動性出血停止或手術、創傷后大于7天.治療前患者出血狀態評估swartz分級危險度出血傾向極高危血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）檢測凝血狀態并發癥處理.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估.抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）理想的抗凝劑的標準1、體外具有確切的抗凝活性2、半衰期短，透析后對體內凝血系統無影響3、不影響血小板的數量及質量，不招致嚴重出血4、對體內脂代謝及其他物質代謝無影響抗凝仍是臨床難題.抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）理想的抗凝劑的標準.抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）血液凈化的抗凝劑

1、肝素

2、低分子肝素

3、前列環素

4、枸櫞酸鹽

5、水蛭素（重組）

6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）

7、阿加曲班

8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）.抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）血液凈化的抗凝劑.抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素適應癥

1、既往無肝素過敏史2、既往無肝素誘發的血小板減少癥

3、臨床上沒有出血性疾病的發生和風險4、臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計數（>60×109）血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體正常或升高.抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素適應癥.抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素藥理學

1、半衰期0.5～2.0小時，平均50分鐘

2、在體內與抗凝血酶Ⅲ結合而發揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等

3、病人個體差異，藥物半衰期及生物效價較離散，抗凝作用主要取決于機體對肝素的反應性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應用時劑量要個體化4、WBPTT、ACT的延長時間與肝素劑量呈線性關系.抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素藥理學.抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素適應癥1、既往無低分子肝素過敏史2、既往無肝素誘發的血小板減少癥

3、臨床上沒有活動性出血性疾病

4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數量基本正常，血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險.抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素適應癥.抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學1、

是從普通肝素中分離出來的分子量在4000～7000的肝素片斷。當肝素分子量下降時，它表現為同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強，而對抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長APTT和TT2、半衰期較長，2倍于普通肝素

3、和普通肝素相比對血小板的激活減輕，肝素誘導的血小板減少癥明顯下降.抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學.抗凝劑的合理選擇（種類）枸櫞酸鈉適應癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長2、無使用禁忌：①嚴重肝功能障礙。②低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。.抗凝劑的合理選擇（種類）枸櫞酸鈉適應癥.抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班適應癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長2、無使用禁忌：嚴重肝功能障礙。.抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班適應癥.抗凝劑的合理選擇（種類）前列環素抗凝法1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對體內凝血系統影響較小，半衰期僅2分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者2、起始劑量5ng/kg.min，根據需要每20分鐘增加劑量1ng/kg.min3、部分病人會出現血管擴張、劑量依賴性低血壓、心動過緩等不良反應，且無中和制劑，限制了臨床應用.抗凝劑的合理選擇（種類）前列環素抗凝法.抗凝劑的合理選擇（種類）甲磺奈莫司他抗凝法1、是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補體C3a、C4a、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用2、體內半衰期僅23分鐘，對血脂無影響，且不易引起出血

3、一種很有希望的抗凝劑4、給藥速度為0.5mg/kg.h5、不良反應為高鉀和低血壓.抗凝劑的合理選擇（種類）甲磺奈莫司他抗凝法.抗凝劑的合理選擇（種類）基礎抗凝

1、對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管事件發生風險較大，而血小板數量正常或升高、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。

2、對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療。.抗凝劑的合理選擇（種類）基礎抗凝.抗凝劑的合理選擇（種類）歐洲透析抗凝指南指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據水平：A級）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據水平：A級）、便于使用（證據水平：C級）且治療效果相當（證據水平：A級）指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝

應避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝。（證據水平：A級）.抗凝劑的合理選擇（種類）歐洲透析抗凝指南.抗凝劑的合理選擇（劑量）抗凝目標

1、最小劑量2、HD正常運行

3、不影響透析膜生物相容性

4、不影響全身凝血系統

5、避免出血并發癥

抗凝劑用量須個體化!.抗凝劑的合理選擇（劑量）抗凝目標.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（血液透析）1、首劑給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg/kg一次推注2、維持給藥500～2000IU/h(5～10mg/h)由肝素泵持續注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎值延長80%如無條件持續給藥，可間隔0.5～1.0小時給維持量3、透析結束前0.5～1小時停用肝素.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（血液透析）.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（血液灌流、血漿置換）1、首劑給予首劑肝素0.5～1.0mg/kg一次推注2、維持給藥10～20mg/h由肝素泵持續注入(推薦)如無條件持續給藥，可間隔0.5～1.0小時給維持量3、透析結束前0.5小時停用肝素.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（血液灌流、血漿置抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（CRRT）

1、前稀釋：一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）

2、后稀釋：一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）

3、治療結束前30～60min停止追加.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規抗凝法（CRRT）.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）首劑給予首劑肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測ACT值，根據劑量-時間的線性關系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎值延長40%維持給藥600IU/h由肝素泵持續注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎值延長40%建議持續給藥，透析結束前不需停藥適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動性出血停止或術后3天以上者）.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素體外抗凝法（血液透析）

1、透析開始后由肝素泵持續經動脈端輸注肝素劑量(mg/h)=0.003×QB×60

注：QB為血流量(ml/min)

2、用輸液泵由靜脈端持續輸入中和量的魚精蛋白(平均比例為1∶1)，必要時監測試管法凝血時,使維持在30分鐘左右

3、適用于活動性出血及高危出血傾向的患者4、透析結束后3～4小時發生肝素反跳，目前臨床多用無肝素法替代之.抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素體外抗凝法（血液透析）.抗凝劑的合理選擇（劑量）低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，無需追加劑量低分子肝素抗凝法（CRRT）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，每4～6小時給予30～40IU/kg靜脈注射。治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少.抗凝劑的合理選擇（劑量）低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例）

1、濾器前持續注入4%枸櫞酸鈉180ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L2、靜脈端持續注入0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L3、也可采用枸櫞酸置換液實施4、根據實際血流量、并依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度5、透析液鈣濃度

6、大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝.抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4%抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鹽抗凝注意事項

1、嚴重肝功損害的病人要慎重對待

2、低氧血癥時其代謝速度減慢3、每1mmol枸櫞酸經代謝可產生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導致代謝性堿中毒4、唇周、四肢麻木或心電監護監測心率減慢及QT間期延長，應減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml.抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鹽抗凝注意事項.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班（血液透析、血液濾過）一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前輸注阿加曲班（CRRT）給予1～2μg/(kg·min)持續濾器前輸注血液凈化治療結束前20～30分鐘停止追加

.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班（血液透析、血液濾過）.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班藥理學

1、阿加曲班是化學合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑

2、起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉

.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班藥理學.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班特點1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對凝血酶的產沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶

2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結合了的凝血酶

3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產生

4、治療劑量對血小板功能無影響，不導致血小板減少癥

5、具有良好的劑量-反應關系，效果和安全性可以預測

6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關性良好.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班特點.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班與肝素、低分子肝素比較阿加曲班肝素低分子肝素分子量527約12000約5000AT依賴非依賴依賴依賴作用部位IIaIIa、XaXa作用方式可逆不可逆不可逆作用強度強非常強強劑量反應曲線緩慢急劇緩慢半衰期5~30分鐘受劑量影響110分鐘抗原性無有有.抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班與肝素、低分子肝素比較阿加曲抗凝劑的合理選擇（劑量）日本1996年批準應用于血液透析抗凝血酶缺乏或者減低病人.抗凝劑的合理選擇（劑量）日本1996年批準應用于血液透析抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化

1、血液凈化實施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗2、血液凈化治療過程嚴密監視靜脈壓、跨膜壓，每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上3、高血流量透析，保證血流量250ml/min以上4、透析過程中不應輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大

5、適用于活動性出血、重度血小板減少和其他因素無法應用肝素的病人.抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化.抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化注意事項1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預防3、亦有人采用吸附法無肝素透析，用25000IU/L肝素鹽水浸泡管路，然后進行無肝素透析，期間不用鹽水沖洗4、心衰、嚴重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動力學不穩定的患者不適合此法.抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化注意事項.其他抗凝方法膜吸附法和特殊材料膜透析器

1、血仿膜肝素吸附法

2、特殊材料膜：

聚乙烯-乙烯醇共聚物膜

肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亞胺膜.其他抗凝方法膜吸附法和特殊材料膜透析器.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）檢測凝血狀態并發癥處理.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估.檢測凝血狀態血液凈化前和結束后凝血狀態的監測

1、血液凈化前凝血狀態的監測主要是為了評估患者基礎凝血狀態，指導血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇

2、血液凈化結束后凝血狀態的監測主要是了解患者血液凈化結束后體內凝血狀態是否恢復正常以及是否具有出血傾向

3、評估全身凝血狀態

4、從血液凈化管路動脈端采集樣本.檢測凝血狀態血液凈化前和結束后凝血狀態的監測.檢測凝血狀態血液凈化過程中凝血狀態的監測

1、血液凈化過程中凝血狀態的監測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環是否達到充分抗凝、患者體內凝血狀態受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。

2、評估體外循環管路中的凝血狀態和患者全身的凝血狀態。

3、血液凈化過程中凝血狀態的監測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測，兩者結合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態。.檢測凝血狀態血液凈化過程中凝血狀態的監測.檢測凝血狀態循環血路眼觀檢查若出現血液呈深暗色、透析器出現黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動脈端出現血塊等情況，均提示體外循環可能發生凝血

循環血路壓力測定

透析機動脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環凝血部位。泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環血路廣泛凝血。.檢測凝血狀態循環血路眼觀檢查.檢測凝血狀態透析器凝血程度

0

級

無凝血或數條纖維凝血Ⅰ

級

部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ

級

嚴重凝血或半數以上纖維凝血

Ⅲ

級

透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器.檢測凝血狀態透析器凝血程度.檢測凝血狀態不同抗凝劑的檢測指標1、以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監測；也可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監測。理想的狀態應為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。.檢測凝血狀態不同抗凝劑的檢測指標.檢測凝血狀態不同抗凝劑的檢測指標3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應監測濾器后和患者體內游離鈣離子濃度；也可監測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT或APTT應與治療前無明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本APTT應與治療前無明顯變化。.檢測凝血狀態不同抗凝劑的檢測指標.檢測凝血狀態監測時機1、對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結束后的全面凝血狀態監測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監測凝血狀態，僅需要定期（1～3個月）評估。.檢測凝血狀態監測時機.檢測凝血狀態試驗基礎值常規肝素邊緣肝素應達目標應達目標透析中透析后透析中透析后WBPTT60－85秒+80%120-140秒+40%85-105秒+40%85-105秒+40%85-105秒ACT120-150秒+80%200-250秒+40%170-190秒+40%170-190秒+40%170-190秒LWCT4-8分鐘20-30分鐘9-16分鐘9-16分鐘9-16分鐘APTT27-35秒50~75秒常用檢測項目目標值.檢測凝血狀態試驗基礎值常規肝素邊緣肝素應達目標應達目標透血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）檢測凝血狀態并發癥處理.血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估.抗凝治療并發癥處理抗凝不足引起的并發癥①透析器和管路凝血

②透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。.抗凝治療并發癥處理抗凝不足引起的并發癥.抗凝治療并發癥處理抗凝不足引起的并發癥①透析器和管路凝血

②透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病2、預防與處理（1）對于合并出血或出血高危風險的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監測，加強生理鹽水的沖洗。（2）應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態充分評估、檢測血漿抗凝血酶Ⅲ的活性等，并在監測血液凈化治療過程中的凝血狀態變化的基礎上，確立個體化的抗凝治療方案。（3）發生濾器凝血后應及時更換濾器；出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶