全科醫療健康檔案管理課件全科醫療健康檔案管理課件1Contents個人健康檔案1家庭健康檔案2社區健康檔案32全科醫療健康檔案管理課件Contents個人健康檔案1家庭健康檔案2社區健康檔案322社區居民健康檔案個人家庭社區一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、疾病動態、預防保健服務利用情況等的資料信息

以社區為范圍，通過入戶居民衛生調查、現場調查和現有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區主要衛生特征、環境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統分析的基礎上做出的社區衛生診斷內涵內涵內涵社區檔案概念與內涵3全科醫療健康檔案管理課件社個人家庭社區一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀3居民個人健康檔案以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等2.2、個人健康檔案概念與內涵4全科醫療健康檔案管理課件居以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問4居民個人健康檔案技術流程5全科醫療健康檔案管理課件居民個人健康檔案技術流程5全科醫療健康檔案管理課件5多元化信息采集方式檔案建立原則——自愿+政策導向

檔案建立主體門診科室住院部家庭病床科室預防保健科室社區衛生服務人員患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢2.4、居民個人健康檔案建立和使用的基本程序6全科醫療健康檔案管理課件多元化檔案建立原則——自愿+政策導向檔案建立主體門診科6確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調用、更新

具體流程發放居民聯系卡2.5、基本程序7全科醫療健康檔案管理課件確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調用、更新具體流程發放居民7服務對象分類本社區常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象的確定本社區常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔到社區衛生服務中心就診（或尋求健康咨詢、指導等）的本社區常住居民社區衛生服務重點管理人群確定建檔對象8全科醫療健康檔案管理課件服務本社區常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產婦、0～3歲8精神分裂癥患者年檢表現有疾病管理效果及下次年檢目標表健康評價表填寫首頁填寫年檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯系電話、工作單位、聯系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業、婚姻狀況、醫療費用支付方式等包括過敏史及過敏物質、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表2.8、建立居民個人健康檔案9全科醫療健康檔案管理課件精神分裂癥現有疾病管理效果健康評價表填寫首頁填寫年檢表詢9概念各類社區管理人群隨訪表孕產婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表填寫服務記錄表填寫封面隨訪表接診記錄轉會診記錄（轉診單）填寫健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態以及相關的家族病史和遺傳病史等暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件

2.8、建立居民個人健康檔案10全科醫療健康檔案管理課件概念各類社區管理人群隨訪表填寫服務記錄表填寫封面隨訪10健康檔案樣式的主要內容1、封面2、知情同意書，承諾書3、家庭基本資料4、個人健康檔案：包括個人健康檔案、農民健康體檢表（周期性健康體檢表）、個人就診記錄、上門訪視記錄、專項記錄、階段小結11全科醫療健康檔案管理課件健康檔案樣式的主要內容1、封面11全科醫療健康檔案管理課件113.21、封面2、承諾書講解1、封面：編號規范（與計算機相符）、分村管理、（以社區為單位建立）、年月日YYYYMMDD填寫規范（比如：19790101）、各個項目要求無缺項；2、知情同意書，承諾書：體現的是“以人為本”尊重居民的合法權益和保護健康信息的隱私，逐步推行簽訂。12全科醫療健康檔案管理課件3.21、封面2、承諾書講解1、封面：編號規123.3、家庭健康檔案講解3、家庭基本資料:家庭戶數以現居住為單位（不要以戶口冊為單位）來建立，家庭基本資料中，燃料、電器、交通工具三項可以多選。《家庭成員資料》即現在家庭組成的成員情況。《變更情況》家庭成員基本信息、居住條件與衛生設施、家庭特征的變更情況，例如，飲水由井水變更為自來水等。《家庭主要問題》有下列家庭問題填入表格：1、藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染病；8、慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病等）；9、持續性健康指標異常；10、殘疾等主要健康問題等。13全科醫療健康檔案管理課件3.3、家庭健康檔案講解3、家庭基本資料:家庭戶數以現居住為133.4、個人健康檔案講解核心部分：個人基本信息、個人健康行為習慣、既往史、主要健康問題目錄、健康體檢表、個人就診記錄、上門訪視記錄。專項部分：婦女、兒童、學生、老年人、重點疾病管理對象的健康管理記錄。14全科醫療健康檔案管理課件3.4、個人健康檔案講解核心部分：個人基本信息、個人健康行為14第二節全科醫療個人健康檔案基本情況包括：①個人基本信息，比如：姓名、性別、婚姻狀況、醫保情況等②個人健康行為習慣，比如、吸煙、飲酒、飲食習慣、鍛煉情況等③既往史，包括殘疾情況、既往疾病史、生育情況、家族史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等④主要健康問題15全科醫療健康檔案管理課件第二節全科醫療個人健康檔案基本情況包括：15全科醫療健康檔15二、全科醫療健康檔案的POMR記錄方式采用方式：以問題為導向的記錄方式（problem-orientedmedicalrecord,POMR）優點：資料簡明、條理清楚、重點突出、便于統計和交流應用范圍：個人健康檔案和家庭健康檔案內容：病人的基礎資料、問題目錄、問題描述、病程流程表等。問題目錄和問題描述是最主要的內容16全科醫療健康檔案管理課件二、全科醫療健康檔案的POMR記錄方式采用方式：以問題為導向16一、個人健康問題記錄1、病人的基本資料2、問題目錄3、SOAP形式問題描述及問題進展記錄4、特殊疾患流程/隨訪記錄5、化驗及輔助檢查6、轉會診記錄：有待完善17全科醫療健康檔案管理課件一、個人健康問題記錄1、病人的基本資料17全科醫療健康檔案管17個人健康檔案（一）個人健康問題資料1、基本資料1）

人口學資料姓名、性別、出生年月、婚姻、民族、學歷、宗教信仰、經濟狀況等2）

健康行為資料吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、交往、心理特點、就醫行為等。18全科醫療健康檔案管理課件個人健康檔案（一）個人健康問題資料18全科醫療健康檔案管理18吸煙：不吸、偶爾吸、一日半包、一日一包及以上飲酒：不飲、偶爾飲、每日1~2次，每日半斤以上飲食：喜甜、喜咸、喜油一日三餐、二餐、一餐吃早餐、不吃早餐正餐外不吃零食、喜吃零食運動：早晨鍛煉、早晨不鍛煉參加一定的體育運動、不參加任何體育運動交往：喜歡交往、喜歡獨居心理：外向、內向遇事能忍、遇事不能忍情緒穩定、情緒不穩定就醫行為：對自己的健康很重視、對自己的健康不重視自己定期檢查、參加單位組織體檢、不進行常規檢查有病及早治、有病先硬扛、扛不住再看病19全科醫療健康檔案管理課件吸煙：不吸、偶爾吸、一日半包、一日一包及以上19全科醫療健康19（一）問題目錄

問題指需要診斷或處理的任何事情、任何病人的不適或是病人感受到會干擾其生活質量的事務。問題目錄作為健康問題的索引，一般放在檔案開始部分沒有嚴格的格式，醫生可根據需要自行設計分為：主要問題目錄和暫時性問題目錄20全科醫療健康檔案管理課件（一）問題目錄問題指需要診斷或處理的任何事情20主要問題目錄內容：記錄對個體身心健康產生影響的異常情況，包括慢性生理或心理疾患，社會、經濟、心理、行為等問題序號診斷日期問題名稱ICPC編碼日期問題進展情況ICPC編碼11986.9.3非胰島素依賴型糖尿病T90F8321990.2.4喪偶Z1521全科醫療健康檔案管理課件主要問題目錄內容：記錄對個體身心健康產生影響的異常情況，包括21第一軸：器官系統（代碼、章節）第二軸：醫學組分A、綜合及非特異性的1-29，癥狀和主訴B、血液，造血器官和免疫機制30-49診斷、篩查和預防D、消化50-59，用藥、治療和操作F、眼60-61，檢查結果H、耳62，行政管理K循環63-69，轉診和其他就診原因L肌肉骨骼70-99，診斷或疾病N、神經P、精神/心理R、呼吸S、皮膚T、代謝、內分泌和營養U、泌尿W、妊娠、計劃生育X、女性生殖Y、男性生殖Z、社會的/社交問題22全科醫療健康檔案管理課件第一軸：器官系統（代碼、章節）第二軸：醫學組分A、綜合及非特22暫時性問題目錄一般為急性或短期問題序號問題名稱發生日期就診日期處理及結果ICPC編碼1普通感冒92.4.692.4.8休息多飲水，痊愈R7423全科醫療健康檔案管理課件暫時性問題目錄一般為急性或短期問題序號問題名稱發生日期就診日23長期用藥清單序號開始用藥日期藥物名稱劑量停止變更日期備注11986.9.3優降糖2.5mgtid根據問題目錄中的序號利于提醒醫生進行藥物副作用的隨訪和監測24全科醫療健康檔案管理課件長期用藥清單序號開始用藥日期藥物名稱劑量停止變更日期備注1124問題描述及病程記錄S：代表病人的主觀資料（Subjectivedata）指由病人或就醫時陪伴者提供的資料。應盡量用病人的語言描述，忌將病人的陳述加工后用醫學術語表示O：代表客觀資料（Objectivedata）：觀察者用各種方法獲得的病人在客觀上表示出來與疾病有關的資料。應用規范的醫學術語表示。A：代表對健康問題的評估(Assessment)：指醫生對病人疾病問題的評價，包括診斷、鑒別診斷、當前問題與其它問題的關系、預后等。所評價問題的名稱應按國家統一命名的疾病名稱進行表述。P：代表對問題的處理計劃（Plan）：指由醫生制定的與病人疾病和問題有關的處理計劃。計劃應針對病人的每一個問題，體現以病人為中心、預防為導向，以及生物-心理-社會醫學模式的全方位考慮。包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。25全科醫療健康檔案管理課件問題描述及病程記錄S：代表病人的主觀資料（Subjectiv25問題1高血壓S：頭痛、頭暈3年，眼痛1個月;飲酒、嗜鹽父親死于腦血栓O：體胖、話多、急噪血壓：（180/120mmHg）眼底：眼底動脈狹窄A：該病人主訴和體檢結果可解釋為原發性高血壓（二期），可能加重致心腎損害，甚至腦血管意外，應加強藥物控制并追蹤觀察P：診斷計劃1、

拍胸部X片，做心電圖2、

查眼底3、

查腎功能治療計劃1、

降壓藥2、

利尿藥3、

限鹽，每日不超過5g4、

限酒5、

避免食入高膽固醇食物6、

減肥，避免食入高糖、高脂肪食物以限制熱量攝入，每天有規律地運動，監測體重

病人指導就以下方面對病人進行指導1、

高血壓的危險性2、

肥胖和飲酒、高鹽、高膽固醇飲食對高血壓的作用3、

強調精神緊張對高血壓的影響，指導病人多進行讀書、釣魚等活動，以培養耐性，控制激動、急躁情緒，提高病人的自我保健技術4、

強調遵醫囑進行服藥等對治療的重要性5、

病人家庭的教育26全科醫療健康檔案管理課件問題1高血壓P：診斷計劃26全科醫療健康檔案管理課件26病情流程表實驗室檢查及輔助檢查轉會診記錄：雙向（有待完善）27全科醫療健康檔案管理課件病情流程表27全科醫療健康檔案管理課件27以預防為導向的健康記錄免疫接種記錄周期性健康檢查兒童生長發育評價病人教育危險因素篩查及評價等28全科醫療健康檔案管理課件以預防為導向的健康記錄免疫接種記錄28全科醫療健康檔案管理課28第三節家庭健康檔案家庭基本資料家系圖家庭評估資料家庭主要問題目錄問題描述家庭各成員的個人健康檔案29全科醫療健康檔案管理課件第三節家庭健康檔案家庭基本資料29全科醫療健康檔案管理課件29一、家庭基本資料家庭基本資料包括戶主姓名、家庭住址、家庭成員簡介（姓名、性別、年齡、職業、婚姻、健康）、家庭檔案號、建檔醫生護士簽名、建檔日期等該資料常作為家庭健康檔案資料的封面30全科醫療健康檔案管理課件一、家庭基本資料家庭基本資料包括戶主姓名、家庭30一、家庭基本情況項目基本情況一家庭位置離公路米，離醫療站米，離派出所米二居住面積樓房層；平房間，新房、舊房，住房面積平米，人均平米衛生設備有、無（或好、一般、差）三居住環境通風好、一般、差濕度潮濕、一般、干燥采光好、一般、差保暖好、一般、差衛生清潔、一般、差四廚房及衛生設施廚房獨用／混用排煙好、一般、差衛生好、一般、差生熟分開、不分用水戶內自來水、戶外自來水、手壓井、井水、河水、其他用火液化氣、管道煤氣、煤爐、其他廁所有／無，戶內封閉坑式、坐式、戶內開放蹲式、木桶、戶外公用廁所、其他五家用設施電燈、電話、電視機、電冰箱、洗衣機、空調、其他31全科醫療健康檔案管理課件一、家庭基本情況項目基本情況一家庭位置離公路米，離醫療31六家庭經濟（最近5年）時間五年前現在總收入人均總開支結存32全科醫療健康檔案管理課件六家庭經濟（最近5年）時間五年前32二、家庭成員基本情況家庭角色姓名性別出生年月職業學歷婚姻先天病遺傳病主要慢性病其他或備注33全科醫療健康檔案管理課件二、家庭成員基本情況家庭姓名性別出生職業學歷婚姻先天病主要其33二、家系圖家系圖便于全科醫生迅速把握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等資料家系圖需要表示家庭現今至少三代的婚姻、生育、死亡、家庭結構、家庭成員的關系種類和親疏情況等34全科醫療健康檔案管理課件二、家系圖家系圖便于全科醫生迅速把握家庭成員34圖例男性死亡婚姻（關系緊密）分居流產（人工或自然的）雙胞胎婚姻不諧離婚同居但未婚領養虛線內人同住一家女性關鍵病人35全科醫療健康檔案管理課件圖例男性死亡婚姻（關系緊密）分居流產（人工或自然的）雙胞胎婚35707674505048452524教授頭暈腰腿痛焦慮總工程師待業大學生類風濕病冠心病68歲死亡36全科醫療健康檔案管理課件707674505048452524教授總工程師待業大學生類36三、家庭評估資料1、家庭結構人口結構：家庭成員的組成類型內在結構：家庭角色、家庭的權力結構、家庭的溝通交往形式、家庭的價值觀2、家庭功能評價：為家庭評估中最重要的內容。家系圖、家庭圈、家庭關懷指數、家庭適應度和凝聚度評估表等。一般多采用familyAPGAR問卷：A：適應度（adaptation)、P：合作度（partnership）G：成長度（growth）、A：情感度（affection）R：親密度（resolve）37全科醫療健康檔案管理課件三、家庭評估資料1、家庭結構37全科醫療健康檔案管理課件37家庭功能評估-FamilyAPGAR家庭檔案號：填表人：病歷號：年月日下面五個題目，能夠讓我們更了解你和你的家庭，請就實際情況，在適當空格內打鉤，若有更多資料，請寫在[補充說明欄內，在這里所謂的[家人]是指與你住在一起的家人，或感情聯系最密切的人，如有問題請隨時提出討論1、當我遇到困難時，可以從家人得到滿意的幫助。補充說明：2、我很滿意家人與我討論各種事情，以及分析問題的方式。補充說明3、當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持補充說明4、我很滿意家人對我表達情感的方式，以及對我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應。補充說明5、我很滿意家人與我共度時光的方式補充說明*此部分由本科人員填寫**FamilyAPGAR得分：*FamilyFunction評估：簽名：經常這樣有時這樣幾乎很少38全科醫療健康檔案管理課件家庭功能評估-FamilyAPGAR家庭檔案號：38說明：經常這樣得2分，有時這樣得1分，幾乎很少得0分。將五個問題的得分相加，總分7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。39全科醫療健康檔案管理課件說明：39全科醫療健康檔案管理課件39四、家庭問題目錄主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發生的較為重大的生理、心理和社會問題、家功能評價結果等家庭主要問題目錄表8-12家庭生活周期及指導計劃表8-1340全科醫療健康檔案管理課件四、家庭問題目錄主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發生的40五、家庭主要健康問題資料序號主要問題發生時間問題描述錄時間結果備注SOAP例：遺傳性糖尿病S：主訴其兄、姐有糖尿病外，其侄子輩也是糖尿病可疑者，空腹血糖7mmol/L左右。O：在與家族成員交談中發現，家族中多有皮膚感染（癤、小腿潰瘍），喜多進甜食、反復感染，這些因素易導致胰島素細胞功能的衰減。A：以上資料提示，該家庭糖尿病的發生有兩個因素，一個是內因－－遺傳，這種遺傳方式被認為是易感性遺傳；另一種是外因，即誘發因素（如感染、肥胖、喜進甜食等）P：診斷計劃－定期檢查家族中成員的血糖和尿糖家庭指導：1、告知家庭成員，糖尿病除了內因遺傳外，誘發因素也至關重要。防止感染、改變不良飲食習慣、消除憂慮、積極采取相應的預防措施；2、針對糖尿病的危害性及其所產生的并發癥，對他們進行飲食控制，建立良好的生活習慣和醫師指導下的體育運動等方面的具體指導。41全科醫療健康檔案管理課件五、家庭主要健康問題資料序號主要問題發生時間問題描述錄時間結41六、家庭成員的健康資料42全科醫療健康檔案管理課件六、家庭成員的健康資料42全科醫療健康檔案管理課件42第四節社區健康檔案較完整的資料一般包括社區基本資料、社區衛生服務資源、社區衛生服務狀況、社區居民健康狀況等內容43全科醫療健康檔案管理課件第四節社區健康檔案較完整的資料一般包括社區基本資料、社區衛43一、社區基本資料1、社區自然環境狀況：地理特征（位置、海拔、面積），社區氣候特征（年平均氣溫、平均濕度等），自然環境狀況（綠化、環境污染，水資源，供水情況等）2、社區經濟狀況資料：人群經濟收入狀況（總體經濟狀況、人均收入）、產業情況（產業數量、種類、總產值、對社區的投入），社區公共設施（類型、數量等）3、社區文化狀況資料：文娛活動、公益活動、宣傳活動開展的情況（內容、次數、參加人數、效果）4、社區組織機構狀況資料：社區主要領導情況（主管工作、學歷、職業、職位、專業、對社區醫療衛生工作的態度）機構設置情況（名稱、工作內容、對社區醫療衛生工作的態度），機構相互協調情況等44全科醫療健康檔案管理課件一、社區基本資料1、社區自然環境狀況：地理特征（位置、海拔、44二、社區衛生服務資源1、醫療衛生服務機構資料：應包括醫療衛生機構的地點、服務范圍、優勢項目和各服務機構之間的關系等+#醫院門診部保健站防疫站私人診所++#45全科醫療健康檔案管理課件二、社區衛生服務資源1、醫療衛生服務機構資料：應包括醫療衛生45某社區醫療衛生服務機構關系示意圖醫院社區衛生服務中心全科門診部門診部社區衛生服務站保健站防疫站私人診所表示關系密切表示關系一般46全科醫療健康檔案管理課件某社區醫療衛生服務機構關系示意圖醫院社區衛生服務中心全科門診46某社區醫療衛生機構關系圖*醫院*醫院*門診*門診保健站私人診所內科外科婦產科兒科中醫科傳染科其它++++++++++++++++++++++++防疫站流行病食品衛生環境衛生勞動衛生學校衛生+++47全科醫療健康檔案管理課件某社區醫療衛生機構關系圖*醫院*醫院*門診*門診保健站私人診47全科醫療健康檔案管理課件培訓課件48居住在本社區的社區外醫療衛生機構人員情況專業人數社區內經濟效益好的企業情況名稱總值對醫療衛生工作的態度經濟收入較高家庭情況元/人數量對醫療衛生工作的態度慈善福利機構情況數量對醫療衛生工作的態度從事與醫療衛生工作有關企業的情況名稱與醫療衛生工作有關的產品對醫療衛生工作的態度49全科醫療健康檔案管理課件居住在本社區的社區外醫療衛生機構人員情況專業人數社區內經濟效49三、社區衛生服務狀況1、門診工作情況、住院病人治療情況、轉診情況、預防工作情況和健康教育等2、家庭病床數、家訪人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等3、住院情況統計：住院率、患病種類構成、住院時間等50全科醫療健康檔案管理課件三、社區衛生服務狀況1、門診工作情況、住院病人治療情況、轉診50某醫院醫療衛生服務情況一覽表門診工作門診量人次/日常見問題常見病種住院治療數量人次/日常見病種診斷正確率治愈率病床周轉率轉診轉診率常見病種預防工作次數內容受益人數效果衛生教育同上51全科醫療健康檔案管理課件某醫院醫療衛生服務情況一覽表門診工作門診量人次/日常見問51四、社區居民的健康狀況1、社區人口學資料1）人口數量：反應居民健康狀況的重要指標，是社區衛生服務的規劃及確定衛生政策的重要依據。統計人口的方法有兩種實際制：某地某時段存在的人口數（包括臨時人口）法定制：計算某地的常住人口2）人