公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核申 請 書申請機構(gòu)名稱： （章）評定/換證等級： 申請日期： 年 月 日一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)□機關(guān)法人 □事業(yè)單位法人 □企業(yè)法人 □社團(tuán)法人 □其他組織注冊地址/檢測場所地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法定代表人所屬法人機構(gòu)性質(zhì)□機關(guān)法人 □事業(yè)單位法人 □企業(yè)法人 □社團(tuán)法人 □其他組織聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m２）行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗檢測年限檢測人員證書編號申請類型□等級評定 □換證復(fù)核已有等級類型申請評定/換證的等級資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可情況（資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可部門/時間/證號）注：注冊地址與檢測場所地址不一致時，應(yīng)分別填寫注冊地址與檢測場所地址。二、申請試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表第 頁 共 頁序號試驗檢測項目序號及名稱試驗檢測參數(shù)名稱采用的試驗檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱及編號備 注1.11.2...１.X......未申請的可選參數(shù)1.11.2...２.X......未申請的可選參數(shù)注：１．填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫。２．必選試驗檢測參數(shù)名稱用加粗黑體字，可選試驗檢測參數(shù)名稱用仿宋體字。３．未申請的可選參數(shù)之間用逗號分隔。三、組織機構(gòu)框圖注：１.獨立法人的機構(gòu)需畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外部（行政和業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系。２.非獨立法人的機構(gòu)需畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系。３.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。四、試驗檢測機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷第 頁 共 頁姓名性別出生日期照片學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)檢測人員證書編號業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機構(gòu)行政負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。

五、在崗人員一覽表第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月學(xué)歷和專業(yè)崗位職務(wù)/任職部門職稱檢測人員證書編號從事試驗檢測年限勞動合同（年限）社會保險（保險種）本單位工作年限/是否新增人員注：申請等級評定時，本表最后一列填寫檢測人員在本單位的工作年限；申請換證復(fù)核時，本表最后一列填寫是否為等級證書有效期內(nèi)新增的檢測人員。——六、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表第 頁 共 頁序號儀器設(shè)備編號儀器設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）測量范圍準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差/測量不確定度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)機構(gòu)最近檢定/校準(zhǔn)日期備注試驗檢測項目序號及名稱（一、土）必選儀器設(shè)備：１２......可選儀器設(shè)備：１２...缺少的可選儀器設(shè)備：注：本表應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目、儀器設(shè)備順序填寫。七、試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表第 頁 共 頁序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間主講人參加培訓(xùn)的試驗檢測人員培訓(xùn)效果注：本表按參加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，行業(yè)管理政策及制度的宣貫培訓(xùn)，業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)等分類順序填寫。八、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表第 頁 共 頁序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗組織單位起止日期參加人員評價結(jié)果注：本表填寫部、省級單位和授權(quán)的專業(yè)機構(gòu)組織的能力驗證和比對試驗。九、試驗檢測人員、儀器設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表（適用于換證復(fù)核申請）內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目 前 情 況檢測人員職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號行政負(fù)責(zé)人行政負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人（目前仍有人在崗），檢測員人（目前仍有人在崗），相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人，檢測員 人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元主要增減的儀器設(shè)備：工作環(huán)境機構(gòu)地址：用房面積： m２，其中試驗室 m２機構(gòu)地址：用房面積： m２，其中試驗室 m２十、試驗檢測主要業(yè)績一覽表第 頁 共 頁序號工程項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負(fù)責(zé)人起止日期完成情況注：本表應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機構(gòu)技術(shù)能力的項目。現(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同、檢測報告或備案通知書作為證明材料。十一、實際開展參數(shù)一覽表第 頁 共 頁序號項 目批 準(zhǔn) 參 數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計％個個個注：本表應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫。十二、受處罰（包括通報批評）情況一覽表第 頁 共 頁序號項目名稱處 罰 單 位處 罰 內(nèi) 容處 罰 日 期整 改 結(jié) 果等級評定/換證復(fù)核核查意見主管單位意見：（公章）年月日所在地省級質(zhì)監(jiān)機構(gòu)核查意見：（公章）年月日等級評定/換證復(fù)核結(jié)果：（公章）年月日備注：附表Ⅱ—1公路水運工程檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核受理審查意見表機構(gòu)名稱： 編號：審查項目審查內(nèi)容審查意見申請書格式和基本內(nèi)容是□否□機構(gòu)相關(guān)文件成立文件是□否□法人證書（如有）或營業(yè)執(zhí)照（含：組織機構(gòu)代碼、稅務(wù)登記）是□否□資質(zhì)認(rèn)定（計量認(rèn)證）證書及附表是□否□檢測用房相關(guān)證明檢測用房產(chǎn)權(quán)證明，若是租賃，還應(yīng)提交租賃合同是□否□場地布局示意圖是□否□人員相關(guān)證明材料主要管理人員任命文件是□否□檢測人員證件（身份證、資格證等）是□否□檢測人員社會保險證明及勞動合同是□否□儀器設(shè)備相關(guān)材料設(shè)備清單及設(shè)備權(quán)屬證明材料是□否□儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)證書是□否□機構(gòu)質(zhì)量體系文件質(zhì)量手冊是□否□程序文件是□否□所申請參數(shù)典型報告或模擬報告是□否□檢測報告比對試驗報告是□否□能力驗證參加能力驗證的資料是□否□信用等級證明等級證書有效期內(nèi)的信用等級是□否□審查結(jié)論是否符合受理要求：是□否□審查人： 審查時間：注：本表一式二聯(lián)，第一聯(lián)：存檔 第二聯(lián)：送達(dá)檢測機構(gòu)。附表Ⅱ—2等級評定/換證復(fù)核初審意見表編號：機構(gòu)名稱已有等級及證書編號發(fā)證日期申請等級機構(gòu)成立及檢測用房證明文件人 員儀器設(shè)備試驗記錄、報告質(zhì)量質(zhì)量體系文件參加能力驗證情況（5年）歷年信用評價情況（５年）重要信息變更情況主要業(yè)績及試驗檢測參數(shù)覆蓋情況總體評價初審人員審查日期附表Ⅱ—3公路水運工程試驗檢測機構(gòu)申請材料補正通知書編號： ：你單位于 年 月 日提出 申請。根據(jù)《公路水運工程試驗檢測管理辦法》，請對申請材料在20天內(nèi)作出補正，逾期視為撤銷申請。補正內(nèi)容如下：１． ２． ３． ４． 特此通知。（印章）年 月 日注：本表一式２聯(lián)，第一聯(lián)：存檔 第二聯(lián)：送達(dá)檢測機構(gòu)。附表Ⅱ—4公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級能力現(xiàn)場評審?fù)ㄖ獣幪枺?：你單位提出 申請。經(jīng)初審合格，根據(jù)《公路水運工程試驗檢測管理辦法》，決定于 年 月 日至 年 月 日進(jìn)行現(xiàn)場評審。請?zhí)崆白龊矛F(xiàn)場評審準(zhǔn)備工作，配合現(xiàn)場專家評審組做好現(xiàn)場評審工作。特此通知。附件：１．被評審檢測機構(gòu)注意事項２．現(xiàn)場評審專家組名單（印章）年 月 日抄送：評審組各成員、省級質(zhì)監(jiān)機構(gòu)（適用時）附表Ⅱ—4附件１：被評審檢測機構(gòu)注意事項一、接到現(xiàn)場評審?fù)ㄖ獣髴?yīng)按照《公路水運工程試驗檢測管理辦法》做好現(xiàn)場評審前的各項準(zhǔn)備工作。二、準(zhǔn)備兩本《申請書》，以備現(xiàn)場對人員、設(shè)備、場地等內(nèi)容進(jìn)行核查使用；檔案資料應(yīng)分類整理，以方便查詢。三、為便于評審組技術(shù)考核工作順利進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的試驗檢測條件。四、安排好熟悉業(yè)務(wù)相關(guān)人員配合評審組開展現(xiàn)場核查工作，現(xiàn)場需準(zhǔn)備一臺打印機供評審組使用。五、嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，不得為評審組超標(biāo)準(zhǔn)安排食宿，不得向評審專家提供貴重禮品和高檔娛樂消費，禁止鋪張浪費。附表Ⅱ—4附件２：現(xiàn)場評審專家組名單序號姓 名單 位職稱/職務(wù)聯(lián)系電話備注１組長２３４５注：檢測機構(gòu)聯(lián)系人及聯(lián)系電話：附表Ⅱ—5公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核通知書編號： ：你單位于 年 月 日提出 申請。經(jīng)評審，符合《公路水運工程試驗檢測管理辦法》規(guī)定的條件、標(biāo)準(zhǔn)，□評定/□換證等級為： ，準(zhǔn)予按照《等級證書》核準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍從事公路水運工程試驗檢測活動。（印章）年 月 日抄送：省級質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)（如適用）附表Ⅱ—6公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核整改通知書編號： ：你單位于 年 月 日提出 申請。經(jīng)評審，存在如下問題： 。請針對以上問題進(jìn)行整改，于 年 月 日后提交書面整改報告，并申請整改情況現(xiàn)場復(fù)核評審。（印章）年 月 日抄送：評審組長、省級質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)（如適用）。注：如對整改期內(nèi)有其他要求的，應(yīng)一并說明。附表Ⅱ—7公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核初審不合格通知書編號： ：你單位于 年 月 日提出 申請。經(jīng)評審，存在如下問題： 。根據(jù)《公路水運工程試驗檢測管理辦法》，初審不合格。（印章）年 月 日抄送：省級質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)（如適用）注：如對重新申請有限制，應(yīng)一并說明。附表Ⅱ—8公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定不予通過通知書編號： ：你單位于 年 月 日提出 申請。經(jīng)評審，存在如下問題： 。根據(jù)《公路水運工程試驗檢測管理辦法》，決定對你單位提出的申請不予通過。（印章）年 月 日抄送：省級質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)（如適用）注：如對重新申請有限制，應(yīng)一并說明。附表III－１公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定/換證復(fù)核現(xiàn) 場 評 審 報 告機構(gòu)名稱： 評審等級： 評審類別：□等級評定 □換證復(fù)核報告編號： 評審組長： 評審時間： 交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，專家簽字不得打印，專家評審組對填表內(nèi)容的真實、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、本《現(xiàn)場評審報告》適用等級評定、換證復(fù)核的現(xiàn)場評審工作。一、公路水運工程試驗檢測機構(gòu)現(xiàn)場評審意見檢測機構(gòu)名稱評審地點一、總體評價１．試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境基本情況描述；２．管理體系運行情況描述；３．技術(shù)能力評價；４．開展業(yè)務(wù)及主要業(yè)績描述；二、問題及意見三、結(jié)論及建議□整改期限為 個月。整改完成后報書面整改材料。□整改期限為 個月。整改完成后進(jìn)行現(xiàn)場檢查驗證。□評分＜80分，建議不通過。評審組專家成員（簽字）評審日期二、公路水運工程試驗檢測機構(gòu)基本條件核查表基本條件核 查 情 況符合情況１試驗檢測人員是否滿足相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)要求人員持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測師證書人數(shù)符合□不符合□持證試驗檢測師專業(yè)配置相關(guān)專業(yè)高級職稱（持試驗檢測師證書）人數(shù)及專業(yè)配置技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名： 職 稱：證書編號：試驗檢測工作經(jīng)歷： 年，本機構(gòu)工作年限 年質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓 名： 職 稱：證書編號：試驗檢測工作經(jīng)歷： 年，本機構(gòu)工作年限 年簽訂勞動合同和辦理社保情況２場地是否滿足相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)要求試驗檢測用房面積（㎡）（不含辦公面積）辦公用房面積（㎡）符合□不符合□３設(shè)備是否滿足相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)要求缺少的必選儀器設(shè)備符合□不符合□４申請參數(shù)是否滿足相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)要求可選參數(shù)的申請率符合□不符合□５信用等級是否滿足要求年年年年年符合□不符合□信用等級信用等級信用等級信用等級信用等級６必選項目/參數(shù)的報告是否齊全申請必選參數(shù)數(shù)量（個）提供的檢測報告（含模擬）的必選參數(shù)數(shù)量（個）符合□不符合□所開展的試驗檢測參數(shù)是否覆蓋批準(zhǔn)的所有試驗檢測項目且不少于批準(zhǔn)參數(shù)的８５％批準(zhǔn)參數(shù)數(shù)量（個）開展參數(shù)數(shù)量（個）符合□不符合□未開展的試驗檢測項目和參數(shù)７公路水運工程現(xiàn)場檢測項目或設(shè)立工地試驗室業(yè)績是否滿足相應(yīng)等級要求年公路水運工程現(xiàn)場檢測項目 個；設(shè)立工地試驗室：個。符合□不符合□年公路水運工程現(xiàn)場檢測項目 個；設(shè)立工地試驗室：個。年公路水運工程現(xiàn)場檢測項目 個；設(shè)立工地試驗室：個。年公路水運工程現(xiàn)場檢測項目 個；設(shè)立工地試驗室：個。年公路水運工程現(xiàn)場檢測項目 個；設(shè)立工地試驗室：個。評審組長： 評審專家： 日期： 年 月 日三、評審專家現(xiàn)場評分一覽表序號專家姓名評 審 內(nèi) 容評 分權(quán) 值得 分評審組長簽名注:１.本表應(yīng)根據(jù)評審組全體成員填寫的《公路水運工程試驗檢測機構(gòu)現(xiàn)場評分表》（附表III－２）匯總而得。２.“評審內(nèi)容”應(yīng)填寫評審組成員各自側(cè)重的評審內(nèi)容。涉及技術(shù)考核的，應(yīng)注明負(fù)責(zé)考核的試驗檢測項目在等級標(biāo)準(zhǔn)中的序號。３.評審組長權(quán)值為0.4，其他評審組成員權(quán)值均為（0.6÷評審組成員人數(shù)）。得分為評審組長和所有評審組成員評分的加權(quán)平均分。四、現(xiàn)場試驗項目一覽表序號現(xiàn)場試驗報告依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程所用儀器設(shè)備名稱型號/編號檢測人員缺陷事實摘要備注報告編號項目/參數(shù)名稱名稱及代號綜合評價意見本次試驗室現(xiàn)場試驗包含 項檢測標(biāo)準(zhǔn)，共計 項參數(shù)。現(xiàn)場試驗共出具報告 份。其中存在問題如下：評審組長： 評審專家： 日期 年 月 日五、試驗檢測能力確認(rèn)表序號試驗檢測項目必選試驗檢測參數(shù)可選試驗檢測參數(shù)限制說明現(xiàn)場評審專家組簽名：注：１．限制說明主要涉及試驗方法、測量范圍、測量精確度等方面，用“只做...”或“不做...”等方式說明。２．試驗檢測項目及參數(shù)應(yīng)按照所涉及的等級標(biāo)準(zhǔn)完整填寫，不被確認(rèn)的試驗檢測參數(shù)用雙刪除線標(biāo)注。六、評審組人員簽字及聯(lián)系方式姓名單位名稱職稱/職務(wù)評審內(nèi)容聯(lián)系方式簽 字附表III－２公路水運工程試驗檢測機構(gòu)現(xiàn)場評分表考核項目規(guī)定分值評分標(biāo)準(zhǔn)評分等級評定換證復(fù)核相關(guān)專業(yè)高級職稱專業(yè)配置２分１分持證高級職稱專業(yè)配置不符合等級標(biāo)準(zhǔn)要求，每少１人扣0.5分。?技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人４分２分相關(guān)工作年限滿足等級標(biāo)準(zhǔn)要求，熟悉管理體系及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，不符合扣１分/人。?人員專業(yè)配置３分２分人員專業(yè)配置不符合等級標(biāo)準(zhǔn)要求，每少１人扣１分。人員檔案２分２分人員證書、合同、隸屬關(guān)系證明等檔案齊全。不符合扣１~２分。人員培訓(xùn)３分３分1.及時參加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的宣貫培訓(xùn)；2.及時參加行業(yè)管理辦法的宣貫培訓(xùn)；３.積極參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；4.積極組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)。每項不滿足要求扣１分。儀器設(shè)備配置8分6分配置符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、試驗方法要求的儀器設(shè)備的可選參數(shù)申請率低于80％，每少１個參數(shù)扣0.5分；環(huán)境狀況5分4分1.試驗室布局合理；２.儀器設(shè)備擺放合理整齊；３.環(huán)境整潔干凈；４.環(huán)境條件滿足檢測要求；５.環(huán)境條件監(jiān)控記錄及時完整。一處不達(dá)標(biāo)扣0.5分。*管理體系運行有效性評價4分4分依照資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則，建立管理體系。1.管理體系健全，質(zhì)量文件各要素齊全。不滿足扣１分；２.人員了解運行管理要求并按要求落實。不滿足扣１分；３.各種體系運行記錄完整，能有效運轉(zhuǎn)。不滿足扣１~３分。*試驗記錄、報告11分12分1.檔案分類清晰、管理規(guī)范、查詢方便；２.記錄、報告格式規(guī)范一致；３.相關(guān)信息完整；４.更改規(guī)范；５.單位制使用正確；６.結(jié)論表述正確；７.簽字齊全，專用標(biāo)識章等使用規(guī)范；８.依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正確；９.相關(guān)檢測方法收集齊全，現(xiàn)行有效并受控；10.檢測方法發(fā)生變化應(yīng)及時進(jìn)行確認(rèn)并保留相關(guān)記錄；11.無其他錯誤。每一項不滿足要求扣１分。*儀器設(shè)備管理11分11分１.有專人管理儀器設(shè)備，固定存放地點；２.使用記錄齊全完整；３.各種標(biāo)識齊全、規(guī)范；４.內(nèi)部校驗規(guī)程齊全并嚴(yán)格執(zhí)行；５.設(shè)備按規(guī)定維護(hù)、保養(yǎng)；６.儀器設(shè)備按規(guī)定檢定、校準(zhǔn)；７.計量確認(rèn)記錄規(guī)范、齊全；８.儀器設(shè)備檔案齊全完整，分類清晰、管理規(guī)范、查詢方便。第６項每１臺儀器設(shè)備未檢定、校準(zhǔn)扣１分，其余每一項未達(dá)到扣１分。考核項目規(guī)定分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)評分等級評定換證復(fù)核樣品管理５分５分１.標(biāo)識清晰；２.信息齊全；３.保管規(guī)范；４.流轉(zhuǎn)有序；５.有關(guān)制度合理且完善。每一項不滿足要求扣１分。能力驗證活動３分５分１.參加部、省級交通主管部門（質(zhì)監(jiān)機構(gòu)）組織的能力驗證