非離子型

碘造影劑及碘佛醇簡介高永波

一、造影劑的發展應用簡史1895年發現X射線，造影劑也經歷了100余年的發展應用及更新過程。1896年有人用石膏注入尸體進行造影實驗，還有瑞士人Haschex及Lindenthi用含鉍、鉛及鋇鹽混合液注入斷肢手的血管內進行試驗，這是人類第一次血管造影。20世紀初期應用碘化油和碘化鈉，開始做心臟與下肢動脈造影。1930年碘砒酮乙酸鈉誕生，開始了有機碘造影劑時代。20世紀40年代至50年代，發明了離子造影劑泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等。這些造影劑毒性低、濃度高，適合泌尿系造影。60年代末至70年代初，出現了非離子型單體造影劑甲泛葡胺，特點是滲透壓低，耐受性好，這是第一代非離子型造影劑。70年代中期至80年代，第二代與第三代二聚體新型非離子型造影劑，即碘帕醇、碘海醇、優維顯、伊索顯等。這些造影劑具有毒性低、性能穩定、等滲、耐受性好等優點。二、造影劑分類(一)按結構分按分子結構分為離子型及非離子型兩大類，再分成單體及二聚體(二)按滲透壓分按滲透壓分為三類：高滲、低滲和等滲造影劑

(一)無機碘類：碘化鈉(二)有機碘離子型類

1．泛影葡胺，別名：復方泛影葡胺2．雙碘肽葡胺，別名：碘卡明、碘卡滅酸葡胺(三)非離子型類

1．碘曲侖，別名：伊素顯。2．碘普羅胺，別名：優維顯(四)油脂類

1．碘化油，別名：碘油2．碘苯酯，別名：麥沃麥地爾、碘苯十一酸酯。三、非離子型造影劑的物理化學特性3.1滲透壓滲透壓大小由溶液中溶解的顆粒數目多少而定，與顆粒大小無關；非離子型造影劑用一個酰胺基團取代離子型造影劑中附著于苯環上的羧基團，其化學結構的變化，使其在溶液中不發生電離；與離子型單體造影劑相比，粒子數減少了一半，離子比為3∶1，在碘濃度300mgI/mL時，滲透壓為600~700mOsm/kg水，雖然仍比正常血漿的滲透壓(300mOsm/kg水)高出一倍，但明顯低于離子型造影劑(1500~1700mOsm/kg水)。高滲透壓造成的損害

(1)血管內皮細胞和血一腦屏障損害：形成血栓和血栓性炎癥，產生神經毒性。(2)細胞損害：引起微循環動力異常和血流紊亂，導致組織缺氧和周圍阻力增加。進入細胞外層可引起紅細胞的變形。(3)高血容量：使細胞內液外流，并使組織間液進入毛細血管，造成組織液和細胞內脫水，血容量卻快速增加，導致心臟負荷增加。(4)腎毒性：雖然造影劑誘發的腎功能衰竭總的發生率較低(<1％)。但在原有腎功能不全的患者可達10％～20％，60％造影劑誘發的腎病患者有氮質血癥基礎。(5)肝損害：離子型造影劑可使轉氨酶、堿性磷酸酶明顯升高，嚴重時肝細胞壞死。(6)心臟毒性：增加心率不齊和心室顫動的發生率(7)肺功能：可引起肺血管痙攣，加上肺微循環障礙可加重肺動脈高壓使其惡化，嚴重時可造成右心衰竭，甚至死亡。(8)疼痛與血管擴張：可引起全身血管的明顯擴張，引起血壓下降、皮膚潮紅、發熱、疼痛等不適。3.2電荷離子型造影劑水解可產生帶正、負電荷的離子，可干擾正常肌體的電離環境和電解質平衡，影響正常生理過程；對造影劑本身的水溶性及疏水性起著決定性的作用，可增加造影劑與蛋白的結合；還可以和血液中的鈣離子結合，影響鈣離子對心肌的作用，最后導致心肌收縮力下降；非離子型造影劑在分子結構上去除了羧基，在水溶液中不產生帶電離子，從而消除了因電荷產生的毒副作用。3.3水溶性理想的造影劑應具有較強的親水性，才能在注入血管或蛛網膜下腔后，很快和血液或腦脊液混合，保證造影劑與機體的相容性。離子型造影劑的水溶性主要來自于苯環上的鹽類離子基團，在水溶液中呈帶電陽離子，具有離子毒性和高滲性。非離子造影劑在苯環上引入了多個含羥基的親水性側鏈，其空間分布對稱，包繞在碘原子周圍，不但根除了離子毒性，側鏈上的羥基還保證了很強的水溶性。既降低滲透壓，又降低造影劑的生物活性，從而減少反應。3.4粘稠度造影劑溶液的粘度與造影劑的分子大小、碘濃度及溫度有關，造影劑粘度過高，對血管內注射尤其是大劑量快速注射帶來困難，且易造成微小血管的阻塞，引起局部缺血缺氧。但對提高造影顯影的清晰度卻有利。非離子型造影劑由于水溶性較好，在血液中彌散快，不易聚集，因此很少造成微血管阻塞。盡管非離子型二聚體造影劑與單體類造影劑相比粘稠度較高，但綜合其顯影效果及反應而言，前者是后者所無法比擬的。為便于快速注射，使用碘濃度含量較高的造影劑時，可以先對造影劑加熱至體溫，這樣既便于注射，又可提高藥物的耐受性，預防副反應發生。3.5化學毒性化學毒性是由造影劑分子中疏水區與生物大分子結合，影響其正常功能，即所謂的“疏水效應”。非離子型造影劑中親水基團能有效地遮蓋疏水區，因而毒性明顯降低。造影劑的增強效果與碘的濃度有關，根據造影劑含碘量不同，可分為四類:特高濃度造影劑，含碘量在400mgI/mL以上;高濃度造影劑，含碘量在350~400mgI/mL;中等濃度造影劑，含碘量在280~320mgI/mL;低濃度造影劑，含碘量在80~240mgI/mL。四、非離子型造影劑不良反應不良反應原因

含碘造影劑的不良反應是各種因素的綜合結果，一般按其發生機理可分為：特異質反應；物理化學反應；劑量依賴性反應。4.1特異質反應與造影劑的用量、注藥方式等無關，它是一種類過敏及免疫反應，即使劑量很小也可能發生。主要表現為過敏性休克、蕁麻疹、血管神經性水腫、喉頭水腫及支氣管痙攣及突然死亡等，因此對這類人群無論使用離子型還是非離子型造影劑都要特別慎重。4.2物理化學反應指與造影劑的滲透壓、電荷、粘滯性及化學毒性有關的不良反應。非離子型造影劑因其特殊的物理化學性質，消除了上述物化因素引起的不良反應，具有毒性小，局部及全身耐受性高，碘濃度高，增強效果好等離子型造影劑無可比擬的優點。4.3劑量依賴性反應是指與劑量有關的不良反應，Ansell等報道，含碘量低于20g者，發生副作用較少，大多數重度反應都發生在劑量高于20g，說明不良反應的發生率和嚴重性隨造影劑的劑量增加而增加，呈明顯的劑量相關性。不良反應分類按嚴重程度主要分為:

a.一般反應:表現為注射局部疼痛，頭痛，惡心，嘔吐等。

b.輕、中度反應:表現為全身熱感，蕁麻疹，噴嚏，流淚，眼結膜充血，臉部紅腫等。

c.重度副反應:呼吸困難(喉頭水腫，支氣管痙攣，肺水腫)，血壓下降，休克，心跳呼吸停止等。

文獻觀點盡管目前對非離子型造影劑在防止嚴重及致命性副反應方面，是否比離子型更為安全，各文獻報道有不同的認識，但多數研究結果都認可，應在高危人群中推薦使用非離子型造影劑。對離子型低滲造影劑和非離子型造影劑的急性副反應和遲發性副反應的對比研究表明，離子型造影劑的急性副反應明顯比非離子型高，遲發副反應二者沒有顯著差別。對非離子型造影劑延遲性副反應進行了研究，結果與造影劑有關的遲發副反應占2.1%，一般認為在注藥后24h內都可能出現，重度副反應大多出現在給藥30min以內，在這段時間應引起足夠重視，造影結束后應繼續觀察一段時間方可讓患者離去。文獻觀點盡管非離子造影劑明顯降低了總的副反應發生率，仍然存在發生嚴重副反應的可能，使用中仍不可忽視安全考慮，檢查室應準備必要的搶救藥品及急救器材，操作中要嚴密觀察患者細微變化，一旦發生不良反應，應及時對癥處理或搶救五、處理方法造影劑反應并無特殊治療，主要是對癥處理。輕度反應有可能是重度反應的先兆，因而癥狀不明顯也應處理。一旦發生中、重度反應，尤其是重度反應，往住發展急驟、迅速惡化，可在短時間內出現呼吸、循環系統的急性衰竭，甚至死亡，應高度警惕和迅速組織及時有效的搶救，應立即靜脈注射大劑量皮質醇激素(如地塞米松)，開通有效靜脈輸液通道并及時補充血容量。由于重度反應的處理常需要?？迫藛T參加，為此應立即與有關科室取得聯系。5.1過敏反應包括蕁麻疹、支氣管痙攣、呼吸困難、休克等，可給予面罩吸氧，靜脈注射地塞米松10mg或皮下或靜脈注射腎上腺素0.5mg～1mg，或5mg十NS500ml靜脈滴注，每分鐘10～20滴。喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫的患者還可給予氨茶堿250mg與葡萄糖注射液一起靜脈注射，或異丙嗪25mg肌內注射。

5.2神經系統障礙驚厥、抽搐等，可予地西泮(安定)5mg～10mg靜脈注射，或異巴比妥0．3mg～0．5mg靜脈注射。

5.3心臟停搏

按A、B、C、D的步驟和原則進行搶救。A(氣道)為保持呼吸道通暢B(呼吸)為給氧和人工呼吸，必要時上呼吸機C(循環)為心臟按摩D(藥物)藥物治療。

六、預防措施

6.1了解過敏史和造影劑過敏試驗由于有過敏史的患者過敏反應的發生率是沒有過敏史患者的4倍，所以對有過敏史的患者應高度重視；目前，過敏試驗仍采用離子型造影劑靜注觀察有無蕁麻疹和唇舌水腫反應或皮下注射觀察皮丘的方法，本身有一定的危險性，因為非特異性反應很小的劑量即可導致死亡。此外臨床上因對判斷標準的理解程度不同，該試驗的假陽性率及假陰性率均很高，而且如果使用的是非離子型造影劑，以離子型造影劑的試驗結果來判斷可能出現的反應顯然是不合理的。為此，國外主要放射學會和大多數醫院均不作這種過敏試驗，有的則僅限于過敏史的患者。70年代初的第一屆歐洲放射學會已通過決議廢棄這一試驗，日本的衛生部也立法不做過敏試驗，但我國衛生部門仍未放棄該試驗。我們需要了解的是過敏試驗為陰性的患者同樣可發生嚴重過敏反應，過敏試驗為陽性的患者在做好預防措施的前提下一樣可以順利完成造影和治療。6.2嚴格掌握禁忌證，減少危險因素對有高危因子的患者嚴格掌握使用造影劑的指征，盡可能改善和糾正一切危險因素，如改善心肺功能及肝、腎功能、控制糖尿病、糾正脫水和低血糖、造影前充分水化以及為預防癲癇發作而給予靜脈注射地西泮(安定)5～10mg等。6.3造影劑的選擇和使用盡可能使用非離子型造影劑。大量臨床實踐表明：非離子型造影劑反應的總發生率及重度反應的發生率均明顯低于離子型造影劑，非離子型二聚體造影劑則安全性更高。盡管價格昂貴，但從各方面綜合考慮，如有條件應盡可能使用非離子型造影劑，尤其是過敏試驗陽性和具有高危因子的患者最好選擇非離子型造影劑。6.4提醒醫生注意在造影中和栓塞治療中，造影劑反應中的物理——化學反應與所用造影劑量有明確的正比關系，造影劑的濃度、劑量、注入速度對不良反應的發生有一定關系：注入濃度過高和注入速度過快都會增加不良反應的發生率，而減少不必要的用量可減少或減輕造影劑反應。醫生在每次造影術前均要做到心里有數，盡量避免出現因技術操作因素所導致的造影失敗或重復造影現象。（二）、CT增強掃描

1.頭部CT：一般劑量為碘佛醇320，50-150mL或碘佛醇240，100-250mL，注射結束后可立即掃描。

2.體部CT：碘佛醇320團注25-75mL，點滴50-150mL或碘佛醇240團注35-100mL，點滴70-200mL。（三）、其他檢查1、靜脈數字減影血管造影(IV-DSA)

根據檢查部位，每次注射劑量通常為30-50mL，可重復注射，總劑量不超過200-250mL。

2、靜脈尿路造影

碘佛醇320用50-75mL，或碘佛醇240用75-100mL。（四）、兒童1、兒童血管造影

作此項檢查的必須前提是專業人員參加，心電監護設備及立即復蘇和心律轉換條件。用碘佛醇320，一般單次注射劑量為1.25mL(范圍1-1.5mL)/kg。作多次注射時總量不應超過5mL/kg。2、兒童CT增強掃描（1）頭部CT：用碘佛醇320一般每次1mL(1-3mL)/kg，注射結束后可立即掃描。（2）體部CT：用碘佛醇320一般每次1mL(1-3mL)/kg。3、兒童靜脈數字減影血管造影(IV-DSA)

用碘佛醇320每次1-1.5mL/kg，總劑量不超過3mL/kg。八、一般使用原則1.對于所有放射攝影造影劑，應使用能滿足造影要求的最低劑量。成人總劑量不超過200至250ML，兒童總劑量不超過3－5ML／KG。2.劑量和濃度的選擇應結合患者的具體情況，如年齡、體重、血管情況等。3.在血管注入時，造影劑溫度等于或接近于體溫。4.注射過程中發生不良反應時，應立即停止注射，直到反應消失；5.注射之前病人應補足水分；6.造影劑不應與其它