1基本檢查法與一般檢查第三篇體格檢查（physicalexamination)

基本檢查法:體格檢查（掌握）一般檢查法（熟悉）

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體格檢查(physicalexamination)定義----

是醫生運用自己的感官或借助于簡便的檢查工具，客觀地了解和評估機體健康狀況的最基本的檢查方法。4體格檢查基本五種方法：

視診觸診叩診聽診嗅診

Teachtheeyetosee,thefingertofeel,andtheeartohear

HOWTOLEARN

Learnedwithtimeandpractice(更重要的是強調正確規范的操作技巧)

檢體診斷(Physicaldiagnosis)：醫生進行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷1．儀表端莊，舉止大方，態度和藹2．檢查前后洗手---避免交叉感染3.要關心、體貼病人。檢查前：自我介紹，說明原因、目的和要求，注意手及輔助器具的溫度。檢查后：表示感謝（感謝配合）。4.站在病人右側。光線適當，室內溫暖，環境安靜；檢查手法規范輕柔；被檢查部位暴露應充分

注意事項6．全面、有序、重點、規范（手法、順序、內容）和正確7．規范順序，避免重復和遺漏，避免反復翻動病人

生命體征→一般狀態→頭部→頸部→前胸部（包括胸廓、肺、心臟）→后胸部（包括肺，脊柱、腎區壓痛和叩擊痛）→腹部（包括腹反射）→肛門、直腸和生殖器→上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）→下肢（包括關節、各種神經反射和病理反射）

腹部檢查檢查：視→聽→叩→觸（減少觸診對腸鳴的影響）8．注意對照檢查（左右、上下）9．掌握時間（一般應盡量在30～40分內完成）常用體格檢查的器具（10項）體溫計聽診器血壓計電筒檢眼鏡壓舌板尺叩診錘別針或大頭針棉簽

視診(inspection)

以視覺（用眼睛）觀察患者全身或局部表現的診斷方法。視診內容

一般狀態和

全身及局部體征（二）、局部視診：了解患者機體各部位改變

（一）、全身視診：觀察患者一般狀態及全身性的體征

發育、營養、體型、意識、表情、體位姿勢和步態等皮膚、粘膜顏色、舌苔、頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼及關節外形的異常等。

觸診(palpation)

應用觸覺(手接觸被檢查部位時的感覺)來判斷某一器官特征的診法。

適用范圍：廣，以腹部觸診尤為重要，并可進一步補充視診未能明確的體征。運用部位：指腹、掌指關節面

體溫、濕度、震顫、波動摩擦感

包塊的位置、大小、輪廓、表面性質、硬度、壓痛及移動度檢查內容淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法一、淺部觸診法是用一手放于被檢查的部位，利用掌指關節和腕關節的協調動作，輕柔地進行滑動觸摸。特點：不產生緊張或痛苦；可觸及深度約1cm適用于體表淺在病變、關節、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經、陰囊和精索等腹部檢查如壓痛、肌緊張用于診察腹內臟器大小和腹部異常包塊等病變。深觸診時，患者平臥，屈膝以松弛腹肌，檢查者以一手或兩手重疊，由淺入深（2-5cm)。二、深部觸診法深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)檢查時囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查雙手觸診法(bimanualpalpation)將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查。雙手觸診法：肝、脾、腎及腹腔腫物檢查深壓觸診法(deeppresspalpation)用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點、輸尿管壓痛點等。反跳痛：在手指深壓、暫停的基礎上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現痛苦表情。深壓觸診法：闌尾壓痛點及膽囊壓痛點

沖擊觸診法(ballotteIhent)又稱為浮沉觸診法。檢查時，右手并攏的示、中、環三個手指取70~～90。角，放置于腹壁擬檢查的相應部位，作數次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊腹壁時指端會有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺。只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。手指急速沖擊時，腹水在臟器或包塊表面暫時移去，故指端易于觸及腫大的肝脾或腹腔包塊。沖擊觸診會使病人感到不適，操作時應避免用力過猛沖擊觸診法：3-4手指并攏700￣900

一般僅用于腹水患者肝脾觸診觸診注意事項1．講清目的，消除緊張，密切配合。2．手溫暖、輕柔，觀察病人表情。3．適當體位：常取仰臥位，雙手置于體側，雙腿稍曲，腹肌盡可能放松。4．觸診下腹部時，應囑病人排尿。5．手腦并用，邊檢查邊思索。相互配合位置適宜手腦并用

適用范圍：腹腔病變和臟器情況，檢查深度2cm以上深部滑行觸診法：適用于腹腔深部包塊和胃腸病變

雙手觸診法：適用于肝、脾、腎和腹腔腫物

深壓觸診法：適用于壓痛點的檢查沖擊觸診法：僅用于大量腹水時分類：

叩診(percussion)

以用手指叩擊身體某部表面，使之震動而產生音響，據震動和音響的特點可判斷被檢部位臟器有無異常。適用范圍

叩診在胸、心臟、腹檢查方面尤其重要。1）確定肺尖的寬度、肺下界的邊緣、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小和性質2）縱膈的寬度，心界的大小與形狀3）肝脾的邊界，腹水的有無與多少，子宮、卵巢、膀胱有無脹大4）有無叩痛間接叩診法

右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關節處或第二指骨的遠端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。每次只要連續叩2-3下，力量均勻一致，自上而下，兩側比較。正確的間接叩診法示意圖直接叩診法

右手中間3指的掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢部位。適用于胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚患者清音正常肺部的叩診音。鼓音含有大量氣體的空腔器官，正常為胃泡區及腹部，病理見于肺內巨大空洞、氣胸和氣腹。過清音鼓音與清音之間，見于肺組織含氣量增多，彈性減弱的疾患，如肺氣腫。濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對濁音區。病理性如肺炎。實音心、肝臟，病理性見胸腔積液和肺實變等

清音鼓音過清音濁音實音根據音響的頻率、振幅的不同，臨床上可分為肺組織空洞、氣胸肺氣腫肺實變大量胸腔積液直接叩診間接叩診致密度、彈性、含氣量及與體表距離

聽診(percussion)

以聽覺聽取發自機體各部的聲音，并判斷其正常與否的診斷技術。聽診在診斷心、肺疾病中尤其重要。

四、發育與體型

(developmentandhabitus)

成人發育正常指標

頭的長度=身高1/7-1/8；胸圍=身高1/2雙上肢展開=身高坐高=下肢發育受種族、內分泌、營養、鍛煉等多種因素影響垂體前葉(生長激素)減退：侏儒癥（幼兒）

亢進：巨人癥（幼兒）

肢端肥大癥（成人)

甲狀腺功能減退：呆小病（幼兒）

正力型（均勻型）無力型（瘦長型）超力型（矮胖型）無力型：腹上角小于90。正力型：腹上角90。左右超力型：腹上角大于90。

五、營養狀態(consciousness)

營養狀態評價：較易

皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況在一定時間監測體重變化最簡便迅速的方法：皮下脂肪的充實程度脂肪分布存在個體差異、男女不同，但前臂曲側或上臂背側下1/3處脂肪分布差異最小，是判斷脂肪充實度最方便和最適宜的部位。一般檢查法全身狀態檢查多見于長期或嚴重疾病。消瘦：體重減輕到低于正常（標準體重）的10%(emaciation)。極度消瘦為惡病質（cachexia)。常見原因：兩個障礙一個增多

攝食障礙、消化障礙、消耗增多營養不良營養過度體重質量指數=體重（kg）/身高的平方（m2）肥胖：超過標準體重的20%以上或按WHO標準，體重質量指數男性＞27，女性＞

25按病因可分為外源性和內源性兩種內源性：某些內分泌疾病Cushing綜合征六、意識狀態(consciousness)

按意識障礙程度嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷

七、語調與語態

(toneandvoice)

語調：言語過程中的音調。喉部炎癥、結核及腫瘤可引起聲嘶，腦血管意外可引起音調變濁和發音極困難，喉返神經麻痹可引起音調降低神經和發音器官病變可使音調發生改變語言障礙：失音失語口吃語態：言語過程中的節奏。語態異常指語言節奏紊亂，見于震顫麻痹、舞蹈病、手足徐動癥等健康人表情自然，神態安怡病人因病痛困擾，常出現痛苦.憂慮或疲憊的面容與表情通過視診即可確定患者的面容和表情

八、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)

一般檢查法全身狀態檢查

急性面容：急性疾病，感染性多見慢性面容：慢性消耗性疾病貧血面容：各種原因所致貧血肝病面容：慢性肝臟疾病腎病面容：慢性腎臟疾病甲狀腺亢進面容：甲亢黏液性水腫面容：甲減二尖瓣面容：風心二狹常見的典型面容改變有以下幾種

傷寒面容面具面容苦笑面容

腸傷寒、腦炎破傷風震顫性麻痹

九、體位(position）自主體位：身體活動自如，不受限制見于正常人、輕癥、疾病早期

被動體位：不能自己調整或變換體位見于極度衰竭或意識喪失強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位強迫仰臥位：急性腹膜炎強迫俯臥位：脊柱疾病強迫側臥位：一側胸膜炎和大量胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全強迫蹲位：先天性發紺性心臟病強迫停立位：心絞痛輾轉體位：膽石癥膽道蛔蟲癥、腎絞痛角弓反張位：破傷風小兒腦膜炎十、姿勢(posture)定義：舉止的狀態疾病影響可出現姿勢的改變頸部活動受限為頸椎疾病；充血性心衰多取坐位，胃十二指腸潰瘍疼痛發作常捧腹，腹部疼痛時彎曲十一、步態(gait)走動時所表現的姿態

蹣跚步態醉酒步態共濟失調步態

慌張步態跨閾步態剪刀步態

間歇性跛行當患某些疾病時可導致步態發生顯著改變，并具有一定的特征性蹣跚步態:佝僂病、進行性肌營養不良醉酒步態:小腦疾病、酒精、苯巴比妥共濟失調步態：脊髓結核慌張步態：震顫麻痹跨閾步態：腓總神經麻痹剪刀步態：腦性癱瘓、截癱

間歇性跛行：高血壓、動脈硬化皮膚檢查檢查內容皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現皮疹、出血點、紫癜、水腫及瘢痕等。皮膚病變的檢查一般通過視診檢查，有時尚需配合觸診。79

顏色、彈性、濕度脫屑、水腫、毛發

皮疹

肝掌與蜘蛛痣皮下出血皮下結節

瘢痕

皮膚檢查（十一項內容分為兩個部分）

一、顏色(color)蒼白

貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足

全身：主動脈瓣關閉不全、休克、虛脫

肢端：雷諾病、血栓閉塞性脈管炎

發紅

發熱性疾病、阿托品中毒、Cushing綜合征及真性紅細胞增多癥發紺

皮膚呈青紫色還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白

黃染：注意三者臨床表現的區別

黃疸：血清膽紅素＞34umol/L黃染出現鞏膜→皮膚；鞏膜黃染的特點是連續的，近角鞏膜緣處黃染清，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深

胡蘿卜素增高：胡蘿卜素＞2.5g/L，血清膽紅素正常黃染首先出現于手掌、足底、前額及鼻部皮膚一般不出現鞏膜和口腔黏膜黃染

長期服用含黃色素藥物：黃疸首先出現于皮膚→鞏膜（嚴重）近角鞏膜緣處黃染重，黃色深，遠角鞏膜緣處黃染清，黃色淡黃染出現的部位與順序鞏膜黃染的特點血中膽紅素的水平色素沉著

表皮基底層黑色素增多。生理情況下，身體外露部分以及乳頭、腋窩、生殖器、肛門周圍等皮膚色素較深。病理：抗腫瘤藥物、肝硬化肝癌。妊娠斑、老年斑色素脫失

酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能轉化為多巴形成黑色素。

白癲鳳：多形性、大小不等、逐漸擴大、進展緩慢

白斑：口腔黏膜白斑、外陰白斑

白化癥：遺傳性疾病，先天酪氨酸酶合成障礙顏色改變蒼白（pallor）

發紅（redness）

發紺（cyanosis）

黃染（stainedyellow）

色素沉著（pigmentation）

色素脫失

肝硬化

.妊娠班.老年斑

膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病

還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥發熱性疾病.CO中毒

.Cushing貧血.休克.肢體動脈痙攣

與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關。白癜(vitiligo)白斑(leukoplakia）

白化癥(albinismus）

過多食用胡蘿卜等蔬菜，可導致皮膚黃染.長期服用帶有黃色素的藥物如阿的平、呋喃類，亦可導致皮膚黃染二、濕度(moisture)與汗腺分泌功能有關在病理情況下可發生出汗增多或無汗，具有一定的診斷價值。風濕病、結核、布氏桿菌病、甲亢、佝僂病、腦炎后遺癥，可出現出汗增多

盜汗：夜間睡后出汗，多見于結核病冷汗：手足皮膚發涼而大汗淋漓，見于休克和虛脫

三、彈性(elasticity)

與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關.檢查方法：以食指和拇指提起手背或上臂內側皮膚，松手后皮膚皺褶迅速平復為正常彈性減弱見于消耗性疾病或嚴重脫水，發熱時彈性增加

四、皮疹(skineruption)

注意事項：發現皮疹時應仔細觀察和記錄皮疹種類、出現和消失的時間、發展順序、分布部位、形態大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢臨床常見的皮疹種類：

斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹

斑疹特點：局部皮膚發紅，一般不凸出皮膚表面常見病：斑疹傷寒、風濕熱丘疹特點：病灶凸出皮膚表面常見病：藥物疹、麻疹及濕疹斑丘疹特點：在丘疹的周圍有皮膚發紅的底盤常見病：風疹、猩紅熱、藥物疹玫瑰疹特點：直徑2-3mm左右的血紅色圓形斑疹，多見于胸腹。檢查時拉緊附近皮膚或手指按壓可使皮疹消退，松開又復出現常見病：傷寒與副傷寒蕁麻疹特點：局限性水腫，稍隆起皮膚表面，蒼白色或紅色常見病：各種過敏反應（速發性的變態發應所致）

五、皮下出血

(subcutaneoushemorrhage)

常見于造血系統疾病、重癥感染、血管損耗疾病、中毒種類瘀點﹤2mm紫癜：3-5mm瘀斑：﹥5mm血腫：片狀出血伴有皮膚顯著隆起小的皮下出血（瘀點）注意與皮疹、小紅痣的鑒別：皮疹受壓時可褪色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不褪色重點

六、蜘蛛痣與肝掌

(spiderangiomaandliverpalm）蜘蛛痣定義：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛。部位：多出現于上腔靜脈分布的區域（面、頸、手背、上臂、前胸、肩部）檢查方法：用棉簽或火柴桿子壓迫中心、輻射狀小血管網立即消失，去除壓力又復出現病因：肝臟對雌激素的滅活減弱常見于肝炎或肝硬化肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處發紅，加壓后褪色直徑可由帽針頭大到數厘米以上

七、脫屑(desquamation)

生理狀態:皮膚表層的不斷角化和更新。少量病理狀態米糠樣脫屑：麻疹片狀脫屑：猩紅熱銀白色鱗狀脫屑：銀屑病

八、水腫(edema)

皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為水腫。

凹陷性水腫、粘液性水腫、象皮腫檢查方法：視診+觸診（粘液性水腫及象皮腫受壓后無明顯凹陷）程度：輕度：見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織等。指壓后輕度下陷，平復快中度：全身組織明顯水腫，指壓后明顯下陷，平復慢重度：全身組織嚴重水腫，甚至液體滲出，胸腹腔積液，外陰水腫

九、皮下結節

(subcutaneousnodules)

風濕小結：圓形硬質小結節；關節附近、長骨骺端；無壓痛豬絳蟲囊蚴：豆狀硬韌可推動小結；皮下肌肉內；無壓痛結節性多動脈炎：沿末梢動脈分布Osler小結：粉紅色小結節；指尖、足趾、大小魚際肌腱；壓痛（+）；感染性心內膜炎寄生蟲：游走性皮下結節；肺吸蟲病腫瘤皮下轉移：生長迅速的皮下結節，無明顯局部炎癥觸診檢查時注意大小、硬度、部位、活動度、壓痛等

十、瘢痕(scar)

外傷、感染、天花、皮膚疥瘡等

十一、毛發(hair)

男性體毛較多，女性較少，中年以后毛發根部血運和細胞代謝減退，頭發逐漸減少或色素脫失，稱為禿頂或白發增多見于某些內分泌疾病，如Cushing綜合征及長期使用腎上腺皮質激素及性激素者病理性毛發脫落見于：頭部皮膚疾病：脂溢性皮炎、螨蟲（不規則脫發、頂部明顯）神經營養障礙：斑禿（脫發多為圓形、范圍大小不等，發生突然、可以再生）某些發熱性疾病：腸傷寒某些內分泌