一、激素的概述

二、GC的分類

三、GC的用藥原則

四、GC的療效判斷

五、GC的不良反應

六、GC的禁忌癥

七、GC在腎病中應用

一、激素的概述

二、GC的分類

三、GC的1

激素hormone：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意為“奮起運動”，為所有內分泌腺體所分泌的生物活性物質的總稱。它們具有作用強大、活性高、用量小的特點，對機體的生理功能具有廣泛的調節作用。

一、概述激素hormone：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意為“2瓊斯鄒春蘭瓊斯鄒春蘭3腎上腺解剖結構示意圖腎上腺解剖結構示意圖4腎上腺皮質分泌的激素鹽皮質激素15%：醛固酮、脫氧皮質酮等。受RAS系統調節糖皮質激素78%：氫化可的松、可的松等。受垂體的促皮質激素（ACTH）調節。臨床常用的是此類激素。性激素7%：DHEA、DHT、Estradiol等。受垂體促性腺激素的調節。腎上腺皮質分泌的激素鹽皮質激素15%：醛固酮、脫氧皮質酮等。501281642024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL激素的分泌規律01281642024t（h）CORTICOSTEROID6腎上腺皮質激素構效關系共同結構特點：甾體母核21碳C4-5有雙鍵C3有酮基C17上的二碳側鏈（即C20羰基和C21羥基）為生理活性所必需腎上腺皮質激素構效關系共同結構特點：7靜脈一般用甲強，沖擊只能用甲強激素抵抗：足量激素8-16周內未獲得緩解。(8)妊娠初期和產褥期。增加濾過率、拮抗ADH，產生利尿作用。①原發性腎小球疾病(2)當感染缺乏有效對因治療藥物時；總體來說，年齡越大，有效率有下降趨勢GC對免疫系統抑制作用對糖代謝作用較強，故名⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定(1)腎上腺皮質功能亢進癥；原因：①促進糖原異生②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用長期連續給藥的病人，減量過快或突然停藥時，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。(8)妊娠初期和產褥期。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發，連續2次以上。肝功能（肝酶譜、蛋白）①原發性腎小球疾病4.單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。靜止的結核病灶擴散、惡化。糖皮質激素(GC)的結構結構特點：C17上有羥基C11位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強）對糖代謝作用較強，故名靜脈一般用甲強，沖擊只能用甲強糖皮質激素(GC)的結構結構特8糖皮質激素的作用在生理劑量下:GC主要影響物質代謝過程。應激劑量下：通過允許作用，適應內外環境變化的刺激超生理劑量：除了影響代謝外，還有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的藥理作用。糖皮質激素的作用在生理劑量下:GC主要影響物質代謝過程。9【生理效應】生理量主要影響物質代謝1.糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑2.蛋白質代謝：加速分解，大量可抑制合成3.脂肪代謝：短期無影響，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布——滿月臉、水牛背、向心性肥胖原因：①促進糖原異生②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用大劑量時：可誘發、加重糖尿病。生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優先供CNS使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨大量用藥結果：可致胸腺淋巴腺萎縮免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質疏松、傷口難愈合、尿氮↑，負氮平衡預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等【生理效應】生理量主要影響物質代謝原因：①促進糖原異生②使葡104、核酸代謝影響敏感組織的核酸代謝,誘導合成特異mRNA,促進多種功能蛋白質及酶蛋白的合成，從而影響物質代謝.5、水和電解質代謝較弱的鹽皮質激素樣作用，保鈉排鉀。增加濾過率、拮抗ADH，產生利尿作用?？梢种柒}、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，甚至引起低血鈣。長期應用可致骨質脫鈣，造成骨質疏松。【生理效應】4、核酸代謝【生理效應】11抗炎免疫抑制、抗過敏抗毒抗休克對血液成分的影響中樞作用其他【藥理作用】抗炎【藥理作用】12抗炎免疫抑制、抗過敏抗毒抗休克對血液成分的影響中樞作用其他【藥理作用】抗炎【藥理作用】13

GC對免疫系統抑制作用影響免疫反應多個環節：①抑制巨噬對抗原的吞噬和處理；②促使人的淋巴細胞向血液以外的組織移行，迅速減少血液中的淋巴細胞數目。小劑量抑制細胞免疫（T細胞介導）；大劑量干擾體液免疫（B細胞介導），抑制B細胞轉化為漿細胞的過程，使抗體產生減少。抑制過敏介質的產生,減輕病理反應而抗過敏.GC對免疫系統抑制作用影響免疫反應多個環節：①抑制巨噬對抗14激素在腎臟病中的使用專家共識課件15半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素16半合成糖皮質激素1、雙鍵：C1

和C2間引入雙鍵，如可的松變為潑尼松，氫化可的松變為潑尼松龍，其糖代謝和抗炎作用增強，水鹽代謝略有減弱半合成糖皮質激素1、雙鍵：C1和C2間引入雙鍵，如可的松變172、甲基：C6上引入甲基，氫化可的松變為甲潑尼松龍，抗炎作用增強，水鹽代謝作用減弱。甲潑尼松龍半合成糖皮質激素2、甲基：C6上引入甲基，氫化可的松變為甲潑尼松龍，抗炎作用183、羥基、甲基：C9上引入氟，C16上引入甲基或C16上引入α-羥基，潑尼松龍分別變為地塞米松和曲安西龍，抗炎作用顯著增強，對糖代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作用時間延長。地塞米松曲安西龍半合成糖皮質激素3、羥基、甲基：C9上引入氟，C16上引入甲基或C16上引入194、氟：氫化可的松的9α位引入氟，成為氟氫可的松，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強。若在6α與9α都引入氟，成為氟輕松，亦然。氟輕松半合成糖皮質激素4、氟：氫化可的松的9α位引入氟，成為氟氫可的松，抗炎作用提20半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素21(8)妊娠初期和產褥期。(1)腎上腺皮質功能亢進癥；小劑量抑制細胞免疫（T細胞介導）；糖皮質激素（地塞米松）受垂體促性腺激素的調節。①醫源性腎上腺皮質功能減退癥：生殖系統：青春期延遲，胎兒發育遲緩。4.(1)腎上腺皮質功能亢進癥；糖皮質激素（地塞米松）2.激素hormone：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意為“奮起運動”，為所有內分泌腺體所分泌的生物活性物質的總稱。(7)嚴重高血壓；(5)新近做過胃腸吻合術、骨折、創傷修復期；內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿??；療程：為6個月或更長時間。預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等(2)當感染缺乏有效對因治療藥物時；(1)腎上腺皮質功能亢進癥；4、氟：氫化可的松的9α位引入氟，成為氟氫可的松，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強。病史：活動性消化性潰瘍二、糖皮質激素分類短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。(8)妊娠初期和產褥期。二、糖皮質激素分類短效：生物半衰期22理想的糖皮質激素（甲強龍）①親脂性增強，能快速到達作用部位②不需經肝臟轉化③血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高④與受體的親和力最高⑤與蛋白的結合為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定⑦鹽皮質激素樣作用弱理想的糖皮質激素（甲強龍）①親脂性增強，能快速到達作用部位23糖皮質激素（地塞米松）糖皮質激素（地塞米松）24三、糖皮質激素的用藥原則以強的松為例：小劑量0.15mg/kg.d(7.5mg/d)中劑量0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d)大劑量0.6-2mg/kg.d(30-100mg/d)超大量>2mg/kg.d(>100mg/d)沖擊量300-1000mg/d三、糖皮質激素的用藥原則以強的松為例：25糖皮質激素的用藥原則起始足量：潑尼松0.5-1.5mg/kg.d

（不超過80mg/d)緩慢減量:8w開始減每周減原劑量的5-10%小量維持:20mg/d時易復發糖皮質激素的用藥原則起始足量：潑尼松0.5-1.5mg/k26四、療效判斷以蛋白尿為判斷準則，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白?？傮w來說，年齡越大，有效率有下降趨勢四、療效判斷以蛋白尿為判斷準則，但是首先尿量、其次蛋白尿、再27四、療效判斷激素敏感：足量激素8-16周內獲得緩解。（連續三天尿蛋白<0.3g/24h）激素抵抗：足量激素8-16周內未獲得緩解。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發，連續2次以上。四、療效判斷激素敏感：足量激素8-16周內獲得緩解。（28⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定（不超過80mg/d)③血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高受垂體促性腺激素的調節。d(30-100mg/d)超大量>2mg/kg.糖皮質激素（地塞米松）每周減原劑量的5-10%2.內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿?。挥心男┙砂Y：單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。醫源性Cushing綜合癥：②誘發或加重感染（免疫系統）：糖皮質激素78%：氫化可的松、可的松等。預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等靜止的結核病灶擴散、惡化。(8)妊娠初期和產褥期。預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等包括特發性間質性腎炎五、不良反應1.長期大量應用所引起的不良反應

2.停藥反應⑥甲潑尼龍的血漿清除率穩定五、不良反應291.長期大量應用所引起的不良反應①物質代謝和水鹽代謝紊亂醫源性Cushing綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、肌無力、痤瘡、多毛、浮腫低血鉀、高血壓、糖尿。1.長期大量應用所引起的不良反應①物質代謝和水鹽代謝紊亂30滿月臉水牛背向心性肥胖滿月臉水牛背向心性肥胖31②誘發或加重感染（免疫系統）：糖皮質激素抑制機體的防御功能，長期應用可誘發感染或使體內潛在病灶擴散特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合征者更易產生靜止的結核病灶擴散、惡化。必要時應并用抗結核藥。

1.長期大量應用所引起的不良反應②誘發或加重感染（免疫系統）：1.長期大量應用所引起的不良反323.心血管系統：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成；4.中樞神經系統：行為、認知、記憶和精神改變；5.胃腸道系統：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍；6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質激素誘發的痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等；7.骨骼肌肉系統：骨壞死，肌萎縮，骨質疏松癥，長骨生長延緩；8.眼：白內障，青光眼；9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥；10.內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿??；11.生殖系統：青春期延遲，胎兒發育遲緩。性腺機能減退改變。③其他不良反應③其他不良反應332.停藥反應

①醫源性腎上腺皮質功能減退癥：長期連續給藥的病人，減量過快或突然停藥時，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。少數患者遇到嚴重應激情況如感染、創傷、手術時可發生腎上腺危象，出現惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。2.停藥反應

①醫源性腎上腺皮質功能減退癥：34腎功能正常時，可應用糖皮質激5.靜止的結核病灶擴散、惡化。C11位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強）生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優先供CNS使用。長期大量應用所引起的不良反應(1)腎上腺皮質功能亢進癥；藥物引起的小管間質性腎炎。(8)妊娠初期和產褥期。單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。療程：為6個月或更長時間。①醫源性腎上腺皮質功能減退癥：內分泌系統：對內源性垂體－下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿??；糖皮質激素（地塞米松）生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優先供CNS使用。醫源性Cushing綜合癥：常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。①原發性腎小球疾病受垂體的促皮質激素（ACTH）調節。受垂體促性腺激素的調節。②反跳現象

因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發或惡化。

常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。2.停藥反應腎功能正常時，可應用糖皮質激②反跳現象2.停藥反應35六、禁忌癥(1)腎上腺皮質功能亢進癥；

(2)當感染缺乏有效對因治療藥物時；

(3)病毒感染；

(4)活動性消化性潰瘍；

(5)新近做過胃腸吻合術、骨折、創傷修復期；

(6)中度以上糖尿??；

(7)嚴重高血壓；

(8)妊娠初期和產褥期。當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。六、禁忌癥(1)腎上腺皮質功能亢進癥；36七、在腎病中的適應癥（1）腎小球疾病①原發性腎小球疾?、诶^發性腎小球疾?。?）腎小管-間質疾?。?）腎移植排異反應的防治

七、在腎病中的適應癥（1）腎小球疾病37七、在腎病中的適應癥①原發性腎小球疾病微小病變腎病(MCD)局灶節段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)新月體腎炎七、在腎病中的適應癥①原發性腎小球疾病38七、在腎病中的適應癥②繼發性腎小球疾病狼瘡性腎炎(LN)系統性血管炎(SV)：如MPA，WG其它：干燥綜合征、類風濕性關節炎、紫癜性腎炎等七、在腎病中的適應癥②繼發性腎小球疾病39在腎病中的適應癥（2）腎小管-間質疾病

包括特發性間質性腎炎系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管間質性腎炎藥物引起的小管間質性腎炎。

（3）腎移植排異反應的防治在腎病中的適應癥（2）腎小管-間質疾病40腎結構圖片腎結構圖片41適應癥1.微小病變腎病(MCD)

起始量:

1mg/kg·d（最大劑量不超過80mg/d）約60％成人8周獲得緩解

15％－20％12-16周獲得緩解減量：完全緩解2周后開始減量每2周減去原劑量的5％～10％。

5mg～10mg維持相當長時間后再停藥療程：根據病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。

適應癥1.微小病變腎病(MCD)起始量:1mg/kg·d42適應癥2.局灶節段性腎小球硬化起始量:1mg/kg·d（最大劑量不超過80mg/d）成人中位完全緩解時間為3-4個月減量：完全緩解2周后開始減量每2周減去原劑量的5％～10％。療程：維持時間酌情延長聯用其他免疫抑制劑適應癥2.局灶節段性腎小球硬化起始量:1mg/kg·d（最43適應癥3.膜性腎病(MN)

起始量:0.5-1mg/kg·d減量：完全緩解2周后開始減量療程：總療程至少6-12月聯用其他免疫抑制劑適應癥3.膜性腎病(MN)

起始量:0.5-1mg/kg44當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。起始量:1mg/kg·d（最大劑量不超過80mg/d）腎上腺皮質激素構效關系療程：為6個月或更長時間。靜止的結核病灶擴散、惡化。超生理劑量：除了影響代謝外，還有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的藥理作用。醫源性Cushing綜合癥：(6)中度以上糖尿??；②誘發或加重感染（免疫系統）：增加濾過率、拮抗ADH，產生利尿作用。預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨查：血常規、肝腎功能、電解質（頑固低鉀）蛋白質代謝：加速分解，大量可抑制合成臨床為腎病綜合征、病理表現輕微者，治療同MCD。0g/24hr無足夠證據表明糖皮質激素治療有效部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨GC對免疫系統抑制作用預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等醫源性Cushing綜合癥：適應癥4.膜增生性腎炎(MPGN)

療效不確定

糖皮質激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。

當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。適應45適應癥5.IgA腎病1.單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。2.小于1.0g/24hr

無足夠證據表明糖皮質激素治療有效適應癥5.IgA腎病46適應癥5.IgA腎病3.24小時尿蛋白：1.0g-3.5g腎功能正常時，可應用糖皮質激腎功能減退時：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變為主，可以考慮糖皮質激素治療或聯合應用免疫抑制劑。起始量：0.5-1.0mg/kg·d減量：6-8周后開始減量療程：為6個月或更長時間。適應癥5.IgA腎病47適應癥5.IgA腎病4.≥3.5g/24h

臨床為腎病綜合征、病理表現輕微者，治療同MCD。

若為嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖皮質激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據病情及時減量并停藥。5.急進性腎炎:沖擊治療適應癥5.IgA腎病48小結：1.鋪墊

2.選藥

3.定量

4.護航

5.監測

6.療效觀察

7.減停

小結：1.鋪墊49小結：1.鋪墊有哪些禁忌癥：

(1)腎上腺皮質功能亢進癥；

(2)當感染缺乏有效對因治療藥物時；

(3)病毒感染；

(4)活動性消化性潰瘍；

(5)新近做過胃腸吻合術、骨折、創傷修復期；

(6)中度以上糖尿病；

(7)嚴重高血壓；

(8)妊娠初期和產褥期。

小結：1.鋪墊有哪些禁忌癥：50小結：1.鋪墊排除禁忌癥問：家族史：精神??？病史：活動性消化性潰瘍胃腸吻合術、角膜潰瘍、妊娠測：血壓、血糖查：血常規、肝腎功能、電解質（頑固低鉀）輸血前五項肝炎、梅毒、艾滋胸片結核

小結：1.鋪墊排除禁忌癥51小結：2.選藥1.最好先腎穿，再用激素但青年男性，首發腎病綜合征，可直接上激素，效果好2.病情嚴重、水腫重、過敏等首選地塞米松，1-2周再換甲強，再片劑3.靜脈一般用甲強，沖擊只能用甲強4.血糖高時首選強的松小結：2.選藥1.最好先腎穿，再用激素52小結：3.定量1.常規：大量中量（30mg為界）2.沖擊：IIIIII型急進型腎炎

IIIIV型狼瘡腎重癥紫癜腎系統性血管炎腎移植急性/亞急性排斥小結：3.定量1.常規：大量中量（30mg為界）53小結：4.護航副反應重在預防

1.補鈣

2.護胃

3.抗凝、抗血小板小結：4.護航副反應重在預防54小結：5.監測

血常規肝功能（肝酶譜、蛋白）腎功能電解質血糖體溫、血壓、血糖、食欲、大便、小便小結：5.監測血常規55小結：6.療效觀察24小時尿量尿蛋白血白蛋白小結：6.療效觀察24小時尿量56小結：7.減停蛋白轉陰后2周即可開始減量3天內轉陰，可減10mg減量至20-30mg時，可從強的松換至甲強龍6片以后可隔日用注意預防復發小結：7.減停蛋白轉陰后2周即可開始減量57謝謝謝謝58【生理效應】生理量主要影響物質代謝1.糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑2.蛋白質代謝：加速分解，大量可抑制合成3.脂肪代謝：短期無影響，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布——滿月臉、水牛背、向心性肥胖原因：①促進糖原異生②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用大劑量時：可誘發、加重糖尿病。生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優先供CNS使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨大量用藥結果：可致胸腺淋巴腺萎縮免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質疏松、傷口難愈合、尿氮↑，負氮平衡預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等【生理效應】生理量主要影響物質代謝原因：①促進糖原異生②使葡59

GC對免疫系統抑制作用影響免疫反應多個環節：①抑制巨噬對抗原的吞噬和處理；②促使人的淋巴細胞向血液以外的