2023年中央型肺癌手術治療體會中央型肺癌；手術治療

為了最大限度地保留正常肺組織，提高中央型肺癌患者術后的生活質量，支氣管、肺動脈成形術被應用于中央型肺癌的治療并取得了較好的效果。1998年10月~2023年12月，筆者所在醫院胸心外科采用支氣管肺動脈雙袖狀、隆突成形術、單純支氣管袖狀及部分心包、心房、大血管切除成形術等治療138例中央型肺癌患者，取得了較滿意的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇1998年10月~2023年12月筆者所在醫院胸心外科收治的138例中央型肺癌患者，男85例，女53例，年齡38～72歲，平均57歲。均為中央型肺癌，其中肺癌位于左上葉者53例，左下葉者16例，右上葉者43例，右中、上葉13例，右下葉者13例；鱗癌63例，腺癌49例，腺鱗癌20例，小細胞癌6例；ⅡB期15例，ⅢA期109例，ⅢB期14例。臨床主要癥狀有咳嗽、間歇性血痰、胸痛等。胸部CT及X線片均顯示支氣管內腫塊或肺內腫塊，其中42例伴肺不張或阻塞性肺炎。

1.2手術方法手術均采用全麻雙腔氣管插管，標準后外側切口或改良后外側小切口進胸。支氣管袖狀成形肺葉切除76例，支氣管肺動脈雙袖狀成形肺葉切除36例，右隆突切除成形3例，左房部分切除3例。經心包內處理肺血管22例。全部病例均行根治性淋巴結清掃。支氣管吻合用3-0無損傷滌綸線或可吸收縫線間斷外翻縫合，肺動脈吻合時用4-0prolene血管縫合線連續外翻縫合,肺靜脈斷端三重縫扎，左心房部分切除后連續縫合殘端。

2結果

全組手術死亡2例，死亡率1.4%。術后主要并發癥有哮喘9例，心律失常28例，經對癥治療后痊愈；29例因排痰不暢、咳嗽無力導致肺不張、阻塞性肺炎，給予翻身、叩背協助排痰，部分患者給予纖維支氣管鏡吸痰，復查X線片顯示余肺膨脹良好；乳糜胸1例，經2次開胸經右胸胸導管結扎術治愈；術后支氣管吻合口瘺發生2例，死亡。患者術后住院10～25d順利出院，平均住院15.7d。

3討論

至今，手術仍然是治療肺癌的首選，外科的公認治療肺癌原則為最大限度的保留健康肺組織和最大限度的切除腫瘤組織。在保證徹底完全切除癌組織的前提條件下，盡可能減少手術切除范圍，是外科治療肺癌的取得的重要進展。在術式的選擇上，已從以往的一側根治性全肺切除術逐步進展為有限的肺切除術和肺葉切除術［1，2］。中央型肺癌侵及支氣管開口且肺動脈干受侵者以前常行全肺切除術，支氣管肺動脈成形重建術可最大限度地切除腫瘤組織，保留健康肺組織，使多數患者免受全肺切除之苦，并且取得了全肺切除術一樣的效果，使術后并發癥大大減少，手術適應證進一步擴大，有效延長了患者的生存期，提高了生存質量［3，4］，多數肺功能不良及高齡患者均能耐受此手術。

國內70年代末~80年代初，就已經有關于支氣管袖狀肺葉切除術或支氣管袖狀切除成形術的報道［5~7］。目前，在肺癌外科的臨床應用中此術式已比較成熟，其最適合用于發生在主支氣管、上葉支氣管開口的肺癌。以往，肺動脈受侵不能選擇袖狀切除，目前應用支氣管加肺動脈雙袖狀切除可取得令人滿意的效果。Kawahara等［8］報道136例肺癌支氣管成形術，37例患者同時行肺動脈干袖狀切除，其5年生存率37.1%。張大為等［9］報告肺癌行支氣管袖式(成形)肺葉切除，5年生存率56.2%，10年生存率42.9%。

本組患者共采用四種手術方式：(1)單純支氣管袖狀成形肺葉切除術及支氣管環形切除術：其適用于僅限于一個肺葉及局限性主支氣管腫瘤，且侵犯主支氣管或葉支氣管開口；(2)支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術：上述情況均適用，適用于除上述情況外，還可用于腫瘤侵犯肺動脈者；(3)隆突或半隆突切除成形術：腫瘤邊緣距隆突小于2cm、隆突部腫瘤或侵犯隆突者；(4)支氣管袖狀成形肺葉切除術聯合心臟大血管擴大切除重建術：適用于腫瘤侵犯左心房、心包、降主動脈或上腔靜脈，且亞臨床轉移或無遠處轉移或。以支氣管袖狀成形肺葉切除術為核心的四種術式最大程度地保留了健康肺組織，與患側全肺切除術進行比較術后患者生活質量較高。

術前可根據胸部CT、纖維支氣管鏡檢查結果決定中央型肺癌患者是否行支氣管袖式切除術，術前行胸部增強MRI或CT以明確肺動脈干是否受侵，病情需要可進行肺動脈造影以明確是否行肺動脈成形術。因左肺動脈分支與右肺分支存在存在很大差異，若癌侵及左上葉開口，左肺上葉中央型肺癌便極易同時侵及左肺動脈干，使支氣管、左側肺動脈雙成形的概率較大［4,10，11］。

呼吸道管理是術后患者恢復的有力保證。在拔除氣管插管后，為患者進行超聲霧化吸入，霧化液內含有糖皮質激素，其可有效減輕喉頭及支氣管吻合口的水腫。積極預防肺部并發癥，防止支氣管吻合口因痰液堵塞而引發余肺肺不張。對于痰液結痂、黏稠不易排出且其他治療無效者，應用纖維支氣管鏡吸痰效果滿意。應用此法吸痰既可詳細觀察吻合口的情況，又避免了吸痰的盲目性及引起的其他并發癥，痰液吸出徹底，無殘余。術后，本研究并發肺不張患者29例，積極給予纖維支氣管鏡吸痰后，肺膨脹良好。

綜上所述，筆者認為支氣管肺動脈雙袖式成形術及支氣管袖式成形術安全性高，易推廣，值得臨床廣泛推廣應用。中央型肺癌侵及肺動脈、支氣管開口及與肺動脈干緊密粘連者，均可采取此類手術進行治療。此外，雖然手術治療后患者生存質量水平較高、效果顯著，但因其侵及肺動脈、癌細胞可能轉移等，術后應積極進行綜合治療，以延長患者的生存期、提高生存質量。

參考文獻

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［2］黃邵虹，谷力加，翁毅敏,等.肺癌肺葉袖狀切除術的安全性和有效性.國腫瘤臨床，2023，32(5)：278-281.

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［8］KawaharaK,AkamintS,TsujiH,etal.Bonchoplasticproceduresforlungcancer,Clinicalstudyin136patients.WorldJSurg,1994,18(6):822-823.

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［10］周清華.肺癌基礎研究與臨床治療進展．北京：科學出版社，1999：316-3