呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地貴州省人民醫院醫院感染管理科牟霞2010.6.11呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地呼吸機相關

國內呼吸道手術部位泌尿道血流皮膚軟組織胃腸道其它醫院感染常見部位

國外泌尿道呼吸道手術部位血流皮膚軟組織眼耳鼻喉其它國內醫院感染常見部位國外國內醫院感染常見部位國外國內醫院感染呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉各種原因所致呼吸衰竭大手術后呼吸支持呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉呼吸機使用在現代醫學中的美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關87%的血流感染與中心靜脈導管有關95%的泌尿道感染與留置導尿管有關MV病人肺炎發生機會是對照組的6-21倍美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關美國C醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPICUHAPVAPICUHAPVAP86%ICUHAP37.5%Non-ICUHAP62.5%HAPICUHAP14%40.4%18.2%10.8%61.9%12.7%12.7%醫院ICU醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPVAPICUNo醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPVAPICUNoVAP對預后的影響VAP對預后的影響VAP對預后的影響VAP對預后的影響概念（ventilator-associatedpneumonia，VAP）氣管插管或氣管切開機械通氣(MV)48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染

MV﹤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為晚發性VAP概念（ventilator-associatedpneum概念（ventilator-associatedpneum病原學細菌占90%以上,GNB占60%以上復數菌（或混合）感染占40％早發性VAP：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌晚發性VAP：多為MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA病原學病原學病原學機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165GNB34(77.2)162(78.7)銅綠假單胞菌14(31.8)58(28)鮑曼不動桿菌6(13.6)55(26.5)克雷伯桿菌

4(9.0)6(2.8)產氣腸桿菌3(6.8)4(1.9)沙雷菌2(4.5)11(5.3)嗜麥芽窄食單胞菌2(4.5)7(3.3)大腸桿菌1(2.2)8(3.8)流感嗜血桿菌04(1.9)其他2(4.5)9(4.3)GPC10(22.7)45(21.7)MRSA7(15.9)31(14.9)MSSA2(4.5)6(2.8)肺炎鏈球菌1(2.2)8(3.8)機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165G機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165G早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數醫院內肺炎病原體早期中期晚期135早期中期晚期135病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區或醫院特殊病房中存在高發細菌耐藥；存在衛生保健相關性肺炎危險因素：①最近90天內住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌；存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；病原

VAP的危險因素

VAP的危險因素

VAP的危險因素

VAP的危險因素

發病機制吸入帶菌氣溶膠醫院空氣環境醫療器械設施直接接種與交叉感染吸痰等操作醫務人員的手口咽部細菌定植和誤吸胃腸道定植菌逆行或易位氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成外源性感染內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群定植菌誤吸MV病人口咽部菌群常常發生改變，GNB定植意識障礙、留置胃管、胃腸營養等易發生誤吸MV病人，口咽部與下呼吸道的屏障受損口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群口咽部細菌定植和誤吸正常胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃內容溢出誤吸胃內容橫膈食道返流胃液pH留置胃管、腸飼營養、體位！胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等必要條件：胸片出現新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發熱白細胞升高或降低膿性痰應用“臨床肺部感染評分”，提高診斷的敏感性和特異性，爭取早期正確診斷,指導治療。臨床診斷診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以應用“臨床肺部診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以應用“臨床肺部簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)參數數值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmona簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmona病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野,白細胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5)連續兩次分離出相同病原體，痰定量培養分離到病原菌濃度≥106cfu/ml。2.PSB：＞103CFU/ml、BAL：＞104CFU/ml、ETA:

＞105CFU/ml。

臨床診斷基礎上,符合下列情形之一者：

病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護性內鏡導管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%注意假陽性、假陰性侵襲性支氣管鏡診斷試驗減少疑似呼吸機相關肺炎患者抗菌藥物的應用病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BA病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BA治療原則

第一時間給予恰當治療合理使用廣譜抗生素優化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當地耐藥譜根據細菌學結果調整抗生素（降階梯）正確的療程合適的抗感染治療不僅僅是選擇敏感的抗菌藥物耐藥菌產生增加傳播增加治療原則

第一時間給予恰當治療合適的抗感染耐藥菌產生增治療原則

第一時間給予恰當治療合適的抗感染耐藥菌產生增VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時間、局部環境污染情況、特殊危險因素、當地的細菌耐藥性的流行病學監測資料患者的基礎疾病或影響抗生素治療的因素機體的免疫狀態其他侵襲性診療技術應用的情況VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時VAP的抗菌藥物治療方案Day1留取微生物標本開始經驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善Day3微生物檢查結果微生物培養陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養陽性（非MDR)降階梯治療廣譜－－窄譜聯合－－單用療程7~8天微生物培養陽性（MDR)必要時調整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案Day1VAP的抗菌藥物治療方案Day11.減少誤吸正確管理病人體位糾正鼻胃管和胃腸營養所帶來的誤吸聲門下分泌物引流VAP預防措施1.減少誤吸正確管理病人體位VAP預防措施1.減少誤吸正確管理病人體位VAP預防措施1.減少誤吸正確管仰臥位與半臥位 VAP發病率仰臥 半臥 VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成30～45度角仰臥位與半臥位VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成3仰臥位與半臥位VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成3VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整給食量和速度，以避免返流VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)VAP預防措施套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規”吸痰口聲門下間隙使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗不常規采用選擇性消化道脫污染來預防VAP通氣時間較長的病人避免鼻腔插管改進應激性潰瘍防治方法避免長時間留置經鼻胃管2.降低口咽部和上消化道定植經口腔與經鼻腔插管？VAP發病率經口腔＜經鼻腔

VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗2.降低口咽部和上VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗2.降低口咽部和上保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物。使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥不推薦常規酸化經胃管給予的食物預防肺炎。盡可能腸內營養

VAP預防措施保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物3.減少外源性污染手衛生氣管腔內吸引時保持遠端無菌呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護VAP預防措施3.減少外源性污染手衛生VAP預防措施3.減少外源性污染手衛生VAP預防措施3.減少外源性污染快速手消的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾VAP預防措施快速手消的優點比洗手有更高的依從性VAP預防措施快速手消的優點比洗手有更高的依從性VAP預防措施快速手消的優閉合式氣管內吸引系統閉合式氣管內閉合式氣管內閉合式氣管內呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染隨時消毒；耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，送供應室清洗消毒，干燥封閉保存；不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存；呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護消毒呼吸機外殼、按鈕、面板呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護消毒呼吸機外殼、按鈕、面板聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側，操作后要洗手。霧化器：不同病人間使用，則要更換預經滅菌或高水平消毒的霧化器。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。呼吸機相關設備裝置消毒滅菌與維護聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免4.呼吸環路的正確管理加強人工氣道的濕化和痰液的引流減少回路管道的更換頻率預防導管內壁細菌生物膜（BF)的形成避免過度鎮靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能

VAP預防措施4.呼吸環路的正確管理VAP預防措施4.呼吸環路的正確管理VAP預防措施4.呼吸環路的正確管理V人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染上呼吸道具有加溫加濕的作用呼吸道不顯性失水250-500ml/24h合適的溫度和濕度非常重要！人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣氣管切開應在無菌環境下進行，更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒。如果是開放吸引系統，要采用一次性無菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶。封閉式吸痰VAP預防措施吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處VAP預防措施

呼吸機回路管道更換問題呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時清除；VAP預防措施呼吸機回路管道更換問題VAP預防措施呼吸機回路管道更換問題VAP預防措施呼5.合理使用抗菌藥物

不要局部使用抗菌藥物不要常規使用系統性抗菌藥物預防肺炎加強病原菌的監測，針對性的選用抗生素。VAP預防措施5.合理使用抗菌藥物

不要局部使用抗菌藥物VAP預防措施5.合理使用抗菌藥物

不要局部使用抗菌藥物VAP預防措施56.加強機體免疫防御功能加強重癥患者的營養支持積極維持內環境的平衡合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物合理使用免疫調節劑、相關疫苗

VAP預防措施6.加強機體免疫防御功能VAP預防措施6.加強機體免疫防御功能VAP預防措施6.加強機體免疫防御功7.加強感染控制教育對醫務人員的宣傳教育開展目標監測，定期分析、反饋結果VAP預防措施7.加強感染控制教育VAP預防措施7.加強感染控制教育VAP預防措施7.加強感染控制教育V呼吸機相關肺炎預防與控制課件呼吸機相關肺炎預防與控制課件謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地貴州省人民醫院醫院感染管理科牟霞2010.6.11呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地呼吸機相關肺炎預防與控制貴州省醫院感染管理培訓基地呼吸機相關

國內呼吸道手術部位泌尿道血流皮膚軟組織胃腸道其它醫院感染常見部位

國外泌尿道呼吸道手術部位血流皮膚軟組織眼耳鼻喉其它國內醫院感染常見部位國外國內醫院感染常見部位國外國內醫院感染呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉各種原因所致呼吸衰竭大手術后呼吸支持呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉呼吸機使用在現代醫學中的地位手術麻醉呼吸機使用在現代醫學中的美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關87%的血流感染與中心靜脈導管有關95%的泌尿道感染與留置導尿管有關MV病人肺炎發生機會是對照組的6-21倍美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關美國CDC近期監測資料

86%的醫院肺炎與機械通氣有關美國C醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPICUHAPVAPICUHAPVAP86%ICUHAP37.5%Non-ICUHAP62.5%HAPICUHAP14%40.4%18.2%10.8%61.9%12.7%12.7%醫院ICU醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPVAPICUNo醫院發生VAP的情況Non-ICUHAPVAPICUNoVAP對預后的影響VAP對預后的影響VAP對預后的影響VAP對預后的影響概念（ventilator-associatedpneumonia，VAP）氣管插管或氣管切開機械通氣(MV)48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染

MV﹤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為晚發性VAP概念（ventilator-associatedpneum概念（ventilator-associatedpneum病原學細菌占90%以上,GNB占60%以上復數菌（或混合）感染占40％早發性VAP：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌晚發性VAP：多為MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA病原學病原學病原學機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165GNB34(77.2)162(78.7)銅綠假單胞菌14(31.8)58(28)鮑曼不動桿菌6(13.6)55(26.5)克雷伯桿菌

4(9.0)6(2.8)產氣腸桿菌3(6.8)4(1.9)沙雷菌2(4.5)11(5.3)嗜麥芽窄食單胞菌2(4.5)7(3.3)大腸桿菌1(2.2)8(3.8)流感嗜血桿菌04(1.9)其他2(4.5)9(4.3)GPC10(22.7)45(21.7)MRSA7(15.9)31(14.9)MSSA2(4.5)6(2.8)肺炎鏈球菌1(2.2)8(3.8)機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165G機械通氣病人HAP病原體外科內科病例數36165G早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數醫院內肺炎病原體早期中期晚期135早期中期晚期135病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區或醫院特殊病房中存在高發細菌耐藥；存在衛生保健相關性肺炎危險因素：①最近90天內住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌；存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；病原菌為MDR的危險因素先前90天內接受過抗菌藥物治療；病原

VAP的危險因素

VAP的危險因素

VAP的危險因素

VAP的危險因素

發病機制吸入帶菌氣溶膠醫院空氣環境醫療器械設施直接接種與交叉感染吸痰等操作醫務人員的手口咽部細菌定植和誤吸胃腸道定植菌逆行或易位氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成外源性感染內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內源性感染發病機制吸入帶菌氣溶膠外內口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群定植菌誤吸MV病人口咽部菌群常常發生改變，GNB定植意識障礙、留置胃管、胃腸營養等易發生誤吸MV病人，口咽部與下呼吸道的屏障受損口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群口咽部細菌定植和誤吸正常人口咽部菌群口咽部細菌定植和誤吸正常胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃內容溢出誤吸胃內容橫膈食道返流胃液pH留置胃管、腸飼營養、體位！胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃胃內容潴留和反流反復發燒、‘痰’多、肺炎(包括營養液）胃診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等必要條件：胸片出現新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發熱白細胞升高或降低膿性痰應用“臨床肺部感染評分”，提高診斷的敏感性和特異性，爭取早期正確診斷,指導治療。臨床診斷診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以應用“臨床肺部診斷是否存在肺炎，依據病史(機械通氣48小時以應用“臨床肺部簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)參數數值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmona簡化的臨床肺部感染評分

(clinicalpulmona病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野,白細胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5)連續兩次分離出相同病原體，痰定量培養分離到病原菌濃度≥106cfu/ml。2.PSB：＞103CFU/ml、BAL：＞104CFU/ml、ETA:

＞105CFU/ml。

臨床診斷基礎上,符合下列情形之一者：

病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/病原學診斷1.經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護性內鏡導管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%注意假陽性、假陰性侵襲性支氣管鏡診斷試驗減少疑似呼吸機相關肺炎患者抗菌藥物的應用病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BA病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BA治療原則

第一時間給予恰當治療合理使用廣譜抗生素優化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當地耐藥譜根據細菌學結果調整抗生素（降階梯）正確的療程合適的抗感染治療不僅僅是選擇敏感的抗菌藥物耐藥菌產生增加傳播增加治療原則

第一時間給予恰當治療合適的抗感染耐藥菌產生增治療原則

第一時間給予恰當治療合適的抗感染耐藥菌產生增VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時間、局部環境污染情況、特殊危險因素、當地的細菌耐藥性的流行病學監測資料患者的基礎疾病或影響抗生素治療的因素機體的免疫狀態其他侵襲性診療技術應用的情況VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時VAP經驗性治療的依據影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時VAP的抗菌藥物治療方案Day1留取微生物標本開始經驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善Day3微生物檢查結果微生物培養陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養陽性（非MDR)降階梯治療廣譜－－窄譜聯合－－單用療程7~8天微生物培養陽性（MDR)必要時調整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案Day1VAP的抗菌藥物治療方案Day11.減少誤吸正確管理病人體位糾正鼻胃管和胃腸營養所帶來的誤吸聲門下分泌物引流VAP預防措施1.減少誤吸正確管理病人體位VAP預防措施1.減少誤吸正確管理病人體位VAP預防措施1.減少誤吸正確管仰臥位與半臥位 VAP發病率仰臥 半臥 VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成30～45度角仰臥位與半臥位VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成3仰臥位與半臥位VAP預防措施如無禁忌證，將頭部的床搖高形成3VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整給食量和速度，以避免返流VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道VAP預防措施定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)VAP預防措施套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規”吸痰口聲門下間隙使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗不常規采用選擇性消化道脫污染來預防VAP通氣時間較長的病人避免鼻腔插管改進應激性潰瘍防治方法避免長時間留置經鼻胃管2.降低口咽部和上消化道定植經口腔與經鼻腔插管？VAP發病率經口腔＜經鼻腔

VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗2.降低口咽部和上VAP預防措施經常口腔衛生：洗必泰口腔沖洗2.降低口咽部和上保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物。使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥不推薦常規酸化經胃管給予的食物預防肺炎。盡可能腸內營養

VAP預防措施保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物保護胃粘膜的特性

盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物3.減少外源性污染手衛生氣管腔內吸引時保持遠端無菌呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護VAP預防措施3.減少外源性污染手衛生VAP預防措施3.減少外源性污染手衛生VAP預防措施3.減少外源性污染快速手消的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾VAP預防措施快速手消的優點比洗手有更高的依從性VAP預防措施快速手消的優點比洗手有更高的依從性VAP預防措施快速手消的優閉合式氣管內吸引系統閉合式氣管內閉合式氣管內閉合式氣管內呼吸機相關設備裝置

消毒滅菌與維護消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染隨時消毒；耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，送供應室清洗消毒，干燥封閉保存；不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選