第九章控制是一個管理周期的結束。是另一個管理周期的開始。有效的控制能夠使得整個管理過程順利運轉，循環往復。第一節控制概述一、控制的基本概念二、控制的類型三、控制的功能四、控制原則

第一節概述1.控制的概念一、控制的基本概念控制是指按照既定的目標和標準，對組織活動進行衡量、監督、檢查和評價，發現偏差，采取糾正措施，使工作按原定的計劃進行，或適當地調整計劃，使組織目標得以實現的活動過程。三個方面的含義控制是一個過程；控制是通過“衡量、監督、檢查和評價”和“糾正偏差”來實現的；控制有很強的目的性。如：開展星級護理護士行為禮儀規范2.控制和其他職能的關系對執行計劃的保障作用在管理各項職能中的關鍵作用計劃組織指導協調

控制與其他管理職能的關系

控制有助于評價計劃、組織和領導的好壞以及控制系統的效率。控制與計劃的關系最密切，計劃目標決定控制方向，控制工作為實現目標服務并時刻以目標為中心；控制工作需要組織機構作保證；控制與其他管理職能的關系

控制為領導決策提供必要的信息。從作用看，計劃是前提，組織是保證，領導、決策是關鍵，控制是手段。從邏輯關系看，它們是先計劃繼而組織，然后領導、決策最后是控制。二、控制的類型控制點位置前饋控制過程控制反饋控制控制活動的性質預防性控制更正性控制控制手段直接控制間接控制控制的方式正式組織控制群體控制自我控制實施控制的來源內部控制外部控制控制信息的性質前饋控制反饋控制前饋、過程、反饋控制示意圖輸入環節過程環節輸出環節前饋控制問題發生前現場控制問題發生時反饋控制問題發生后信息流向糾正措施

前饋控制又稱預防控制、基礎質量控制等在實際工作開始之前，對輸入環節所實施的控制前饋控制面向未來不會造成對立面的沖突實施比較困難例如醫院購買大型設備之前先建立一定的質量標準，保證設備高質量的使用；制定新進雇員標準；過程控制又稱同步控制或環節質量控制等是在計劃執行的過程當中對過程環節所實施的控制具有指導和監督兩項職能容易形成控制者和被控制者之間的心理對立會受時間、精力、業務水平等的限制例如護理部組織的夜查房、質量檢查等反饋控制又稱事后控制、后饋控制等是在行動結束之后，對輸出環節所進行的控制達到“懲前毖后”的目的幫助把握行動規律如：財務報表、護理差錯事故分析、衛生行政部門組織的護理質量檢查結果反饋以上三種控制雖各有特點又常常交叉使用，預防控制最經濟，能防范于未然，但不能面面俱到，有些突發事件防不勝防，這時就需要隨機應變，輔以現場控制，否則前功盡棄，同樣，無論是預先控制還是現場控制，都需要事后控制來檢驗。另外，在系統發展過程中，對前一個階段來說是事后控制，對后一個階段來說又是事先控制。例：實習帶教某項操作，先講解方法、注意事項——前饋控制；操作過程中隨時指導并糾正錯誤的動作——過程控制；操作結束后評價，指出存在的問題——反饋控制。三、控制的功能1、限制偏差累積：‘千里之堤，潰于蟻穴’如:各種規章制度的執行2、適應環境變化如:心肺復蘇操作的控制、產品的生產四、控制的原則1.與計劃一致的原則控制是對實施計劃活動進行衡量、測量、和評價，看其是否按既定的計劃和方向運行。2.組織機構健全的原則控制工作是是一種帶有強制性的管理活動組織機構如果沒有權利就無法執行。實現有效的控制，必須有健全而強有力的組織機構做保證，要求職、責、權統一。如：護理管理三級質控護理人員獎罰條例控制的原則3.控制關鍵問題的原則護理工作項目繁多、錯綜復雜、涉及面廣，控制人員不可能面面俱到，控制工作應著重于那些對計劃完成有有舉足輕重的關鍵問題，及時發現并糾正偏差。如核心制度的落實，危重危重病人的管理4.例外情況的原則計劃和實行控制常常是以環境變化不大為前提的，針對那些突發事件、環境中的巨大變化或計劃中的巨大偏差，管理者特別關注。如起火逃生、病人窒息時的搶救

四、控制的原則5.控制趨勢原則對控制全局的管理者來說，重要的是現狀預示的趨勢，而不是現狀的本身。控制趨勢的關鍵在于從現狀中揭示傾向，特別是在趨勢剛開頭時就察覺，并給予有效控制。如：治療時護士操作不帶輸液卡6.靈活經濟控制的原則控制的靈活性是指控制系統本身能適應主客觀條件的變化持續地發揮作用如2010心肺復蘇指南，護理書寫考核標準第二節控制方法一.控制對象1.對人員的控制管理者是通過他人的工作來實現組織目標的。對人員控制最常見、最簡單的方法有：

①直接巡視，如：發現問題、及時糾正

②評估員工的表現。如：護理人員績效考核（獎罰分明，加強培訓）護理管理控制的對象主要包括：各級護理管理者各級各類護理人員護理專業的學生一、控制對象2.對作業的控制所謂作業，就是指從事勞動、原材料等物質資源到最終產品和服務等轉化過程。護理工作而言，是指為病人提供各項護理服務的過程常用的作業控制有：護理技術、護理質量、醫療護理用品控制等一、控制對象3.對信息的控制管理者通過信息來完成控制工作，信息的數量、質量、來源和時效性直接關系到整個控制工作的成效。護理信息系統包括護理業務管理、護理行政管理、科研教學三個信息系統4.財務控制主要是護理預算和護理成本控制5.對組織績效控制組織績效是指組織在某一時刻內組織任務完成的數量、質量效率及贏利情況。組織績效是上層管理者控制的對象。對醫療衛生服務的行業的績效評價不僅要看經濟效益，而且要看社會效益。二、控制過程

包括三個關鍵步驟：建立控制標準衡量偏差信息采取矯正措施（一）建立控制標準1.確立控制對象：如查危重病人的護理、管理年檢查2.選擇控制的重點：關鍵流程的質量從三個方面考慮：⑴影響整個工作運行過程的重要操作⑵能在重大損失出現之前顯示差異的事項⑶若干能反映組織績效水平的控制點三種不同控制類型的中，選擇控制的關鍵點也不同，如圖

二、控制過程事先控制預想問題現場控制即刻解決所出現的問題反饋控制發生問題后加以解決例：檢查醫用材料質量實行護理人員資格準入制例：創建護理文化護士自我控制例：患者滿意度調查對護士進行績效考評重點在重點在重點在投入不間斷的過程輸出圖9-2組織中控制的關鍵點目標、計劃、標準和控制的關系組織目標計劃標準控制工作2/8原則：管理者對20%關鍵點進行有效控制，就可了解整個工作的進展，而無需事必躬親護理管理控制的關鍵點①關鍵制度：查對、安全、搶救、執行醫囑值班交接班、消毒隔離制度等②高危護士：新上崗護士、實習護士、進修護士以及近期遭受重大生活事件的護士等、③高危病人：有自殺傾向、年老、嬰幼兒、危重病人等④高危設備和藥品：急救、監護器材、高危藥品、毒麻藥品⑤高危科室：急診、手術、血透、ICU、產房等⑥高危時間：交接班時間、節假日、午間、夜間、工作繁忙時⑦高危環節：危重、手術病人轉運等3.制定標準的方法將總目標分解為可以操作的控制標準是確立標準的關鍵環節控制標準分：定性和定量標準

二、控制過程（二）衡量偏差信息

1.確立適宜的衡量頻度有效的控制要求確定適宜的衡量頻度。適宜的衡量頻度取決于被控制活動的性質和要求。長期標準：可采用年度控制，例如護士長的管理工作績效控制常常以季、年未單位。短期標準和較基礎的標準：采用比較頻繁的控制，如護理質量控制則需要以日、周、月為單位。二、控制過程2.確立信息反饋系統對實際工作情況進行衡量是為控制提供有用的信息，為糾正偏差提供依據信息的有效性體現在三個方面：⑴信息的及時性⑵信息的可靠性⑶信息的實用性信息來源：①個人觀察②建立工作匯報制度如護理部每周一的晨會③建立監督檢查機構如護理質量管理委員會

二、控制過程二、控制過程3.通過衡量成績，檢驗標準的客觀性和有效性衡量工作的績效是以預定的標準為依據的

兩種結果：①沒有偏差②存在偏差出現偏差有兩種可能：執行中出現問題標準本身存在問題如：院內繼續教育（三）采取矯正措施糾正偏差是控制過程中最終實現環節，也是控制工作的關鍵。1.找出偏差的原因A從控制系統內部找原因B從控制系統外部找原因C在分析內外部因素的基礎上找主要原因確定糾正措施實施的對象：實際工作標準或計劃本身二、控制過程3.選擇恰當的糾正措施糾偏行動分兩種：①立即執行的臨時性應急措施②采取永久性的根治措施護理管理控制過程中，管理者要根據具體問題靈活地綜合運用這兩種方法如：發現護士給病人用錯藥，先采取應急措施將損失降低到最小，再采取防范措施。三、控制技術（一）.控制技術

硬技術：實施控制采用的技術設備、裝置和儀器等軟技術：控制方法（二）控制方法1.目標控制是管理活動最基本的控制方法之一，將總目標分解成不同層次的子目標，形成一個目標體系。將受控系統的執行情況與之進行對比，發現問題，及時采取糾正措施。

三、控制技術2.質量控制質量是產品、過程或滿足規定要求的優劣程度。質量控制：是指為達到所規定的質量要求所采取的技術和活動。例如各類工作質量管理標準、技術操作規范等。質量控制始終堅持：①以“預防為主”的方針；②貫穿基礎、環節、終末質量形成的全過程；③全員參與；④前饋控制；⑤全方位綜合控制。三、控制技術3.人事管理控制核心是對內部人力資源管理，一般分人事比率控制和人事管理控制。如衛生技術人員比例，病人床護比，護理人員績效考核等4.預算控制預算屬于事前控制，是一種數字化的計劃護理成本核算5.組織文化與團體控制通過價值觀、規范、行為標準、共同愿景約束指導員工行為如新護士授帽、宣誓、先進的表彰、星級護士掛牌、文藝活動等四、有效控制系統的特征1.目的性2.及時性：及時發現偏差，迅速采取措施防止偏差積累3.客觀控制控制的手段必須能反映實際情況，實事求是4.預防性如急救物品處于備用狀態5.促進自我控制

謝謝大家第三節控制在護理管理中的應用風險的屬性護理風險管理護理安全管理護理成本管理醫療事故在醫院分布三級醫院 29%二級醫院 53% 一級醫院 17%3.護理風險管理對現有的或潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發生及風險事件對患者、探視者、醫護人員和醫院等的危害和經濟損失。（二）護理風險的來源1.病人因素所致的風險病人疾病因素所致的風險病人就醫行為所致的風險病人個體因素所致的風險2.護理行為所致的風險護理行為特殊性所致的風險護理行為局限性所致的風險護理人員因素所致的風險3.系統因素所致的風險醫院整體協調管理人力資源管理設備環境管理安全保障制度的建設等方面的因素（三）護理風險管理的程序1.護理風險識別主要方法呈報護理風險事件，正確收集相關的信息積累臨床護理資料，全面掌握風險控制規律分析護理工作流程，科學預測護理風險防范護理風險管理方法護理風險的識別：病人自身的危險因素環境的危險因素給藥的危險因素病人交接的危險因素工作流程上的危險因素儀器使用上的危險因素醫務人員素質和水平上的危險因素案例分析某醫院72例護理風險事件分析給藥錯誤占12.5%抽血11.1%壓瘡9.7%設施不安全8.3%輸液反應6.9%利器傷5.6%摔傷、導管脫出、書寫不當5%2、護理風險管理方法研究表明：新護士和5年內的護士是高危人群外、婦、兒、急診是高危科室管理制度、風險教育、防范措施與風險成負相關工作量與風險呈正相關衛生部統計10年手術部位差錯370例事件用藥差錯328例事件延誤治療211例事件美國統計每年約440000---980000的美國人因為醫療行為死亡居當年是大死亡原因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人數）。國家花費：每年約170—290億美元。每10個入院病人有1個受醫療失誤所影響。WTO報告2005年發展中國家存在安全隱患

50%醫療設備77%的藥物使用49%給藥過程中至少發生一次錯誤，其中1%為嚴重錯誤。護理風險管理方法

病人安全反思

“醫療風險無處不在”已成為醫療界的共識人難免犯錯誤，錯誤在所難免萬分之一的失誤對病人就是百分之百病人的“安全和生命”掌握在我們的手中護理安全管理反思核心工作制度是確保病人安全的防御系統，而病人安全是護理質量的前提，是護理質量的底線，不能失守。三個最基本制度：分級護理制度交接班制度查對制度護理管理者要反思分級護理制度落實了嗎？床頭標志明顯嗎？幾個一級護理知道嗎？病人對你巡視病房質量認可嗎？上下夜交接班----能確保病人安全嗎？護士狀態：朦朧狀態病人狀態：睡眠狀態床邊交接：叫醒病人高峰期：病情易變化

*中午班和夜班護士獨立值班與誰查對？*注射后查對怎樣才能實現？*肌注、靜推藥物吸藥后放在同一個無菌盤內？*治療量大，省時與藥效、副作用處理到位嗎?

管理者為護士創造“想犯錯都難”的系統、環境、條件了嗎？有補救措施流程嗎？

你的排班合理嗎？病人安全涉及領域管理方面環境、設施病人意外損傷緊急處理預案醫院十大病人安全隱患病人突然發生病情變化緊急處理預案特殊病人需求的識別專科工作的安全隱患儀器設備病人因素員工素質病人安全隱患醫院常見十大病人安全隱患病人運送時出問題護理記錄欠準確藥物錯誤病人跌倒錯誤分流病人與病人溝通出問題職業安全問題儀器障礙病人身份確認錯誤感染控制問題一次性物品的質量十大隱患識別護理風險方法:查閱文獻報道反思歷年的質量問題與差錯病人不滿意的信息與護士、病人及病人家屬溝通考核護理人員的能力確立護理風險易發部位和環節、過程，明確病人安全上存在的和潛在的危害2.護理風險評估對已明確的風險事件發生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行估計，為采取相應的護理風險管理措施提供決策依據的過程。嚴重程度——概率式風險評估矩陣表損傷的嚴重程度1-輕微2-輕度3-中度4-重度5-災難損傷的可能性A-幾乎肯定高(H)高(H)極高(X)極高(X)極高(X)B-高度可能中(M)高(H)高(H)極高(X)極高(X)C-中度可能低(L)中(M)高(H)極高(X)極高(X)D-低度可能低(L)低(L)中(M)高(H)極高(X)E-罕有可能低(L)低(L)中(M)高(H)高(H)3.護理風險控制針對經過風險識別、風險評估之后的風險問題采取措施。風險預防：指采取積極措施防止風險的發生風險回避：是指提供可能產生某種風險的醫療項目。如沒有獲得PICC培訓合格證的護士不得從事該項操作風險轉移：是指將風險責任轉個其他機構。如保險公司3.護理風險控制

風險承擔：是指將風險損失的承擔責任保留在醫院內部：由醫院自身承擔。風險取消：是指取消風險發生率太高，對醫院工作影響較大，或者購買保險費用過高，或療效不確切的項目。風險相關的法律事項：是指對于風險發生率較高的服務項目，在日常工作中應該準備必要的法律材料。如手術同意書風險教育：是講已經發生的風險事件作為風險教育素材，對于高風險項目定期進行結果分析，從而監測、評價和改良護理風險防范措施，并由此進入下一個護理風險管理的周期循環過程。4.護理風險管理效果評價

風險管理組織對于風險防范措施的執行情況進行檢查，對于高風險項目定期進行結果分析，從而監測、評價和改良護理風險防范措施，并由此進入下一個護理風險管理的周期循環過程。三、護理安全管理護理安全(nursingsafety)是指在實施護理服務全過程中，不發生允許范圍以外的不幸或損失的風險。護理安全包括護理主體的安全（即護士安全）護理對象的安全（患者安全）護理安全管理(nursingsafetymanagement)是指以創建安全的工作場所為目的，主動地實施一系列與安全以及職業健康相關的各種行動措施與工作程序。患者安全管理護士職業防護（一）基本概念（二）相關概念之間的關系護理安全和護理風險相互消長，始終相伴護理安全管理和護理風險管理相互聯系，一定區別護士安全和患者安全密切相關，相互影響

（三）護理安全管理的方法1.根本原因分析（rootcauseanalysis,RCA）指由多學科的專業人員，針對選定不良事件進行詳盡地回溯性調查的一種分析技術，以揭示患者安全事故或嚴重的臨床接近失誤的深層原因，并提出改進和防范措施。

RCA的工作要點問題按照時間順序排列護理過程中的各種活動和現象，識別發生了什么事、事件發生的過程等。原因針對已發生的事件，運用科學的方法識別為什么會發生患者安全事故。措施多學科的專業人員從不同的專業角度提出意見和建議，識別什么方法能夠阻止問題再次發生，什么經驗教訓可以吸取，或者一旦發生醫療機構可以做什么。

2.重大事件稽查重大事件稽查(significanteventaudit,SEA)：醫療團隊中的人員定期對不良或優良的醫療或護理事件進行系統和詳細的分析，以尋求改進和提高的過程。SEA的結構化過程考慮和確定將要稽查的重大醫療醫療或護理事件；收集重大醫療或護理事件的信息；舉行重大醫療或護理事件討論會：澄清事件的意義，案例的討論以及作出關于事件的決定；記錄。3.應用病人安全技術患者安全技術是指用來幫助醫護人員減少臨床失誤和增進患者安全的各類技術的總稱：個人數字化輔助設備條形碼系統全自動口服藥品擺藥機計算機醫生工作站和護士工作站各類報警技術患者監護系統4、護理安全的文化建設4.護理安全文化建設護理格言、安全警句強化安全意思：法律意識、舉證意識、風險意識、責任意識、自我保護意識關鍵品格的培養：如何自覺遵守規章制度崗前培訓、遇事情的處理優秀護士三大優秀品質：忠誠：“忠于職守”自律：自己管理自己奉獻：對社會的責任護理安全的文化建設營造“非懲罰性”的工作氛圍鼓勵報告不良事件創造安全的討論空間：每個月的質量分析討論分析原因制定管理對策

法律提示、安全提示違法：不巡視病房不據實記錄不認真查對不履行職責不落實常規不遵守制度護理安全的文化建設牢固樹立執行法規、規章、護理常規就是在執法，就是在履行法律責任。2008年衛生部推出

“十項患者安全目標”1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份的準確性2、提高用藥安全3、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤6、嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求7、防止與減少患者跌倒事件發生8、防止與減少患者壓瘡發生9、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件10、鼓勵患者參與醫療安全附：護理差錯事故的實例

病例1：一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。

病例2：一位中年晚期胃癌行“開關術”，回到病房已經中午。手術醫生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經濟賠償。

病例3：有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位醫生交流：醫生，求你治好我的病吧。醫生說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，醫生說，那可不，吃多了就不行！！！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結果，病人自殺了。

病例4：在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。

兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型

血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！！！

結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。病例5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發生過敏性休克的可能。

病例6：一位手術后病人死于心臟病突發。醫生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發現病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫生也太粗心了。

我不敢說護士有什么責任，但確實有個別護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態來估計脈搏的次數。

我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。

病例7：一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。

結果：個體醫生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。

提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。病例8：醫生下了一個臨時醫囑，當護士在執行時間上簽好字，作好準備要按醫囑要求為病人做處置時，醫生又說：不用去處置了。護士聽從了醫生的話，沒有處置。但是，護士沒有提醒醫生在臨時醫囑上寫“DC”，結果恰恰就是在這個醫囑上出了糾紛，醫生說護士簽字了，一定是做了處置，護士說醫生不讓處置了，所以沒作處置。

結果——按護士做了處置處理——因為護士簽字了。病例9：有一位病人，在外科住院，接受手術治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了丙肝”，就來追究醫院的責任。結果，臨時醫囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，“而醫囑單醫囑8次。據回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫生有沒有及時標上“DC”。但是，8次醫囑都蓋章了，是怎