心臟外科手術護理配合

山東省立醫院手術室

焦琦琦

2014.8

手術室基本概況

現有護理人員180人手術間49個層級結構學歷結構職稱結構31%28%41%36%3%61%76%1%23%2間心臟手術室8名護士我院近幾年心外手術的發展主要內容心臟的解剖心臟手術分類護理配合要點：搭橋手術、嬰幼兒心臟手術、大血管手術心臟外科常見疾病

先心病獲得性心臟病缺血性心臟病大血管疾病心臟手術的分類非體外循環：PDA、OPCABG、封堵體外循環（CPB）：ASD、VSD、MVRAVR、大血管手術體外循環利用特殊人工裝置將回心血引流出體外，進行氣體交換，調節溫度和過濾后，輸回體內動脈的生命支持技術。又稱心肺轉流。（cardiopulmonarybypass,CPB）目的暫時取代心肺功能，維持全身組織器官的血液供應和氣體交換，為實施心臟直視手術提供無血或少血的手術野。護理配合搭橋手術的護理配合小兒心臟手術的護理要點大血管手術的護理配合術前訪視介紹手術室環境、手術體位和麻醉方式進行心理疏導解除焦慮和緊張情緒了解現病史及既往史查看精神狀態、營養狀況、血管條件必要的術前宣教

通過術前訪視制定護理計劃提出護理施，對高風險患者預先做好充分準備工作

a、過瘦及肥胖

b、有過敏史

c、體內有金屬植入物

d、慢性病史

e、特殊群體（老人、小兒、感染）

術前訪視的意義術前訪視是手術全程護理的重要組成部分，是生理、心理、社會醫學模式在手術室護理工作中的具體體現，是整體護理向縱深發展的標志，是手術室護理邁向科學化的具體實踐。了解患者基本情況，利于巡回及洗手護士的工作，同時患者感到自己的生命被重視，增強對手術的信心，為手術成功打下堅實基礎。術后回訪通過調查患者的滿意度，促進術前訪視質量的提高，及時發現手術護理問題，消除安全隱患。通過體貼的交流增強患者安全感，使患者在醫院這種環境中感受到自己的生命被精心呵護，生命價值得到重視，利于疾病的康復。小兒心臟手術的護理小兒的特點先天性心臟病小兒的特點每個患兒的特殊性手術室護士在手術前要了解患兒:一般情況

手術方式特殊情況

提前做好準備手術護理配合要點

---巡回護士

---器械護士手術護理配合要點

－巡回護士認真核對患兒安撫，爭取合作防止缺氧，對哭鬧不止不配合者給予氯胺酮肌注，盡快建立外周靜脈通道保溫保溫的措施包括：升高室溫--將手術室溫調至24℃左右使用變溫毯--將患兒身下的暖風毯開啟至38℃使用敷料包裹四肢和頭部

～在工作中應加強保溫意識體外循環中

·要根據手術需求調整室溫

·關閉變溫毯

體外循環復溫后

·要及時調整室溫

·打開變溫毯

·及時調節溫度控制檔位輸入加溫的液體及血液，沖洗液加溫液體管理

心臟手術患兒對液體管理有較高的要求對手術中護理工作提出了一定的要求輸液的速度

建立靜脈后可按照20ml-50ml/h的速度給液，待建立中心靜脈壓力監測后，根據靜脈壓力、血流動力學狀況及手術失血量進行調整，一般體外循環前液體總量控制在10-20ml/kg為了控制液體入量，

體重〈15kg的小兒使用輸液泵對于低體重的患兒補液的速度關系到患兒心功能狀態及手術預后

認真對待

加強重視輸液通路的設計小兒建立外周靜脈通路一般采用踝靜脈，因為此靜脈較粗且便于術中管理為保證輸液速度，特別快速輸血的需要，穿刺時應盡量選擇大號套管針對于穿刺困難的患兒可選用股靜脈穿刺心臟病患兒體重輕、病情重、病情變化快入室后應盡快建立靜脈通道體位及肢體.皮膚保護

擺體位時動作要輕柔保證床單干燥平整可在小兒身體下墊一個柔軟的尿墊。固定體位的約束敷料要松緊合適，尤其是固定手臂的敷料在上臂折返處不能過緊，要保證不影響小臂和手的血液循環注意將小兒頭部、足跟等骨隆突處易受壓部位選用大小合適的硅膠軟墊或水囊保護好以防壓傷電刀安全使用

選擇合適的電刀負極板選擇合適的粘貼部位和粘貼方法選擇合適的電凝、電切的功率數皮膚保護

新生兒皮膚嬌嫩，皮膚消毒液采用0.5％碘伏，不能太濕并盡量蘸干，以免流至術野外側浸濕床單持續刺激皮膚引起燒傷盡量不用膠布粘貼傷口以免引起皮膚過敏Stanford分型

A型：夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈病因1高血壓病：首要因素2動脈粥樣硬化性3動脈中層病變（馬凡綜合癥、ED綜合癥、大動脈炎）4遺傳因素（無癥狀家族性夾層動脈瘤）5外傷6其他（先天性因素如主動脈弓縮窄、妊娠）癥狀1突發劇痛，“刀割樣”，持續性，煩躁，延伸感2器官血供障礙：神經系統、消化、泌尿系統3心血管系統癥狀：主動脈瓣關閉不全、冠脈受累（心衰、心梗癥狀）4夾層破裂癥狀:猝死、心包填塞癥狀、胸腔積液,咯血，失血性休克等

致死因素：1主動脈破裂、心包填塞——主動脈夾層致死的首要原因2主動脈瓣關閉不全急性左心衰3近端夾層主動脈瓣關閉不全的發生率在70%～90%4重要臟器供血障礙5臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器、下肢）手術方式1主動脈根部手術（Bentall、Cabrol、Wheat、David術等）2升主動脈手術（升主動脈人工血管置換、Robiscek術等）3主動脈弓部手術（次全置換、島形全弓置換、分支血管全弓置換、象鼻手術、雜交手術等）4胸降主動脈手術（人工血管置換、經皮覆膜支架腔內隔絕術、人工血管旁路移植術等）全弓替換＋支架象鼻

適應癥原發破口在主動脈弓部或降部主動脈弓或降主動脈擴張頭臂血管受夾層累及馬凡氏綜合征合并I型夾層麻醉和體外循環靜吸復合麻醉，單腔氣管插管.全身深低溫停循環，選擇性腦灌注，右腋動脈或和右股動脈插管，單泵雙管。消毒范圍及手術體位年齡在50歲以下消毒范圍胸骨上窩2CM至膝關節，備股動脈插管。年齡在50歲以上需全身消毒，同搭橋手術準備。胸腹主動脈替換時：右側臥位。特殊用物器械：柏查、后顱凹牽開器、心臟移植、流出道探子、心房拉鉤儀器：Cellsaver、暖風機、血液加溫儀、胸骨鋸、ACT檢測儀藥品：肝素3mg/kg、魚精蛋白1.5倍中和、止血藥、體外循環預沖藥、抗生素血液制品：血小板、冷沉淀、血漿、紅細胞、纖維蛋白原、諾奇等一次性物品：毛氈片、prolene線、排氣針頭、插管、各型號人造血管、覆膜支架手術步驟簡介手術步驟腋動脈切口：解剖游離腋動脈，套帶備用。胸骨正中切口：劈胸骨，懸吊心包，探查心臟及各血管情況。股動脈切口（必要時）腋動脈插管：直接插管或連接血管袖縫置荷包：插二級靜脈引流管、逆行灌注管，轉機。手術步驟游離主動脈及分支，套帶。主動脈阻斷，順行加逆行灌注心臟停跳液，降溫。探查夾層及破口。處理主動脈根部夾層。主動脈內外加滌綸條，5—prolene連續水平褥式縫合，關閉夾層。鼻咽溫降至15、肛溫降至20時，頭低位，停循環。小阻斷鉗阻斷無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈遠端，行腦灌注，開放升主動脈阻斷鉗。切開升主動脈及升弓部達無名動脈近側，探查夾層累及情況。降主動脈置入覆膜支架，40熱鹽水注入支架內，使其充分膨脹修剪三大分支近側主動脈壁，取三分支的人造血管，5-0prolene連續縫合，將其與覆膜支架及主動脈壁行端端吻合。另一分支人造血管與供血管相連。阻斷人造血管近心側及三分支，恢復循環，逐漸復溫。修剪人造血管至合適長度，5—0prolene連續縫合，將其與三分支行端端吻合，逐個開放。人造血管與主動脈根部行端端吻合。排左心氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟復蘇。處理吻合口出血。輔助循環，平衡血容量，停機，拔管。臺下魚精蛋白中和肝素。置24號心包管、30號胸管，清點紗布、縫針、器械，縫合心包。常規關腋動脈切口及胸正中切口。CABD手術特點此類手術操作復雜，技術難度大，吻合口多—手術器械、紗布、針線使用多,種類雜。吻合口出血機會多，耗時長，用血用藥用物多，人員勞累辛苦。降溫、復溫時間長—使用冰水、冰屑、冰袋，變溫毯，室溫調節等。體外循環插管方式多變。護理要點1擇期手術病人術前訪視:了解病情。此類病人多經歷持久的疾病過程會有焦慮絕望情緒反應根據具體情況給予相應心理疏導。2急診手術病人心理護理：突然進入到疾病狀態會產生恐懼和拒絕接受的心理反應，接到病人過程中通過交談,觀察了解患者的顧慮,爭取使病人在短時間內產生信任.

關注心理護理

腦保護深停時頭部放置冰帽,以加強腦保護,并在恢復循環,灌注,復溫后及時撤去。兩側頸動脈處放置小冰袋。兩側耳廓墊小紗布,避免凍傷。室溫的調節

根據手術的進展，隨時調節室溫。當行深低溫停循環時，室溫降到18度。當復溫時調節室溫至26度。停機后將室溫調節到22--24度保溫尿量的觀察

導尿時尿管連接緊密勿受壓打折,妥善固定，尿瓶放在易于觀察的地方，測溫尿管與溫度模塊連接，并注意觀察溫度變化。術中，尤其是復溫后注意觀察病人的尿量及顏色，以及時察覺是否有腎功能損害的情況，當沒有尿或是尿少時，應對體外循環大夫或麻醉大夫給予提醒。壓瘡的預防

此類手術的時間長，是壓瘡的高危人群，在術前擺體位時需盡量保持肢體功能位。局部皮膚壓紅的防護。重點評估肥胖病人盡量使受壓部位舒展而消瘦病人骨突處墊軟棉墊.雙側足跟壓紅的防護因皮膚消毒范圍大,消毒液用量多,注意盡量保持床單干燥平整，避免潮濕刺激局部皮膚避免與金屬物品接觸灼傷紗布縫針的清點

巡回護士添加紗布或縫針后，與洗手護士一起仔細清點核對，馬上記錄在清點單上，記錄同時復述一遍以能讓洗手護士聽到，以免數目混淆。大血管手術所用紗布較多，術中及時清點。大紗與小紗分開清點。保留用過的線板，做到心中有數。血液制品的應用因術中丟失大量血，及轉機時間長，大量凝血因子被消耗,故血管手術血制品的應用及保護由為重要。備好血漿，血小板，凝血酶原復合物，纖維蛋白原,諾奇等各種止血藥物，待停機后止血時用。血小板要恒溫振蕩保存于(22±2℃)溫箱中,須提前與血庫聯系，在需要時現用現取血漿得將溫度加溫至35度時使用，有助于增加凝血功能和改善膠體滲透壓。低體溫的預防暖風機：上下各一。復溫時，設置溫度43度。沖洗液加溫輸液輸血的加溫室溫的及時調控由于此類手術范圍大、操作復雜、變化大、突發狀況多、手術時間長、患者病情危重,為了縮短轉流時間，讓患者安全度過手術期，

我們要做的準備？

手術室護士首先要詳細的了解主動脈夾層的病理生理、動脈夾層的分型及必要的病理解剖，熟悉手術方式及步驟。

巡回護士重點

體位和皮膚的保護溫度的調節尿量的觀察人員的控制，感染監控物品的核對和清點輸液輸血的管理及時供應臺上所需物品標本的管理洗手護士器械護士做好上臺前的準備手術開始前要仔細檢查術中所需的器械物品是否齊備手術的方式麻醉體外循環方法熟悉和了解手術步驟與巡回護士共同核對與清點物品大量縫針和紗布的管理手術器械的管理術中注意力高度集中，認真觀察手術進程，隨時應對手術中的變化，配合中力求準、穩、輕、快搭橋手術的護理配合適應癥心絞痛內科治療不緩解，冠狀動脈造影發現主干或主要分支狹窄，但狹窄遠端血流通暢者。左冠狀動脈主干和前降支狹窄者。冠狀動脈的主要分支，如前降支、回旋支和右冠狀動脈有兩支以上明顯狹窄者。冠心病患者的病情特征年齡大抵抗力低多伴有糖尿病和/或高血壓手術切口多且范圍廣常見冠狀動脈搭橋部位

右冠狀動脈（后降支、銳緣支）前降支系統（第1、第2對角支）回旋支系統（鈍緣支、左室后支）胸廓內動脈與狹窄段遠端的冠狀動脈分支端側吻合術單根大隱靜脈與鄰近的數處狹窄血管貫序或蛇形端側和側側吻合術物品準備

1.敷料準備：基礎敷料包、搭橋敷料2.器械準備：常規心臟器械特殊器械3.一次性物品：近端吻合打孔器心臟固定器冠脈血流監測探頭手術步驟取靜脈開胸——取乳內動脈——冠脈搭橋——測血流——止血關胸冠狀動脈旁路移植術(CABG)特點高度精細技術要求操