（一）本文、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、復雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。、本文適用于有一定心電圖基礎的實習醫生或非心內科臨床醫生，若完全不懂心科初級篇不嚴謹）。（http://422465602.；訪問密碼125）、看懂本文后臨床醫生可達到的水平：能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監護機上的圖形就大概判斷EG危重程度。（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：、各波形的意義（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯P波振幅>0.25m，診斷右房肥大。（2PR于PR而P波R除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。（QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現寬大畸形的S波群，常代表心室出問題。如室早表現為提前出現的寬大畸形QRSS形態正常。心泵血的就心室，而QRS波就是心室活動的表現，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經停止了。（ST-心復全程故異亦為室問。臨床位高但其改變特異性欠佳。（）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT期有比，產生QTc間期[T間期（根號R中RR單位為，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。、作為非心電圖專科醫生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。、心電圖診斷的二個注意點：（1）一份G有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定，其他標準不詳。（2）ECG診斷內容分為三類：①A供常Q波+ST段弓背型抬高T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的G，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷左室肥大斷左室高電壓等等。②B、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。、看圖的方法：一從P波到T個時、有無異從I導聯到6導聯一個不漏地故必須牢背常用的正常值才能談看。其實須牢背的最主要其實就幾個：1.P應2.II導振幅應<0.25m，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；3.PR間應若若無預激綜合征；4.QS波應s：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳；常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。5.還有c間期，正常是<430ms的，若明顯延長>500m，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。二、危重心電圖臨床醫生懂看危重EG是！都電科可以有心電監護機，特別是外科醫生一定要注意了！當沒文化的醫生面對一個危重病人的心電監護上的持續性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續做醫生了。臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類：：[急性心梗]對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、D、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶胸痛/心悸上腹痛甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心。臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（）上述癥狀持續，特別是持續劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現且動態變化（3）心肌壞死標志物升高。廢話一下：心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥30左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100是心梗所致壞死，可以>正常3、B有值但性如鈣其他的心肌酶如CK、H特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現，注意復查。斷急性心梗上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現而ECG無很明顯改變的病人（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。臨床還將心梗分為T段抬高型心（STI非ST段抬高型心（NSTEM，因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是EG很典型的STEM，這里只講它。典型急性心梗EC：（1）病理性Q波（2）T段明顯抬高特別是弓背型（）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現如此典型EC，且是相鄰二個以上導聯出現，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現，須動態查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而T無改變，一般認為是陳舊心梗。廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（）時間>=0.4S（）振幅同導1/4R波。除了aVR和III導，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理Q！須注意的（1VR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（）臨床常見一些rS圖與S的r，小的，暫不認為它是病理，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重G，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間>=003、振幅>=mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理。（（）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死，這樣顯得很沒水平，正確的應該是“急性廣泛前壁心梗等。但是莘莘學子看了什么“前間壁么“高側壁也沒有這些概念。沒有關系，現在就能懂了。若看《內科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠（3（4他XX壁就先不管了。左上圖涉及六軸系統，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：I、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現時，為下壁心梗。：V1-V5出胸的，其表是廣泛前壁心有V3-V5就是前若V7-V是正后壁心1若再靠右一些，就是8導聯里的右室了，因此V、2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。我們將8導聯里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R右若VRR有表現（右室正常可有Q看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。此只要有心梗均應常規查18與血管解剖有單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發現多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明確懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。有心血呼吸系統基礎病不管任何心律失只要平靜狀態心室率很（160啊170180的EC心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。（一）室性心動過速看室速前須先懂室懂得室早后再談室因為室速就連續出現三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續出現三個或三個以上的寬大畸形的S波群。（持續超過30）。上圖上寬大畸形QRS前無P若有P（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。室速時常要跟房早伴室內差異性傳寧愿當是室速從而積極處理。無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。持續性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接3J電除顫。（二）室上性心動過速ECG說的室上性實際就是包括房性和交界因有時難以區，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整心室率>160均應考慮室上速可若無法找到明顯竇性P，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現。其跟：1傳導（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍，但竇速很心率少達160以上。（三）房顫伴快速心室率具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態各異的f波的房顫是人就會看。但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）各RR間期差別較上80以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態各異的f波。另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規則的；即一般：心室率規則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規則）房顫常快速室，若>1（1不（2血栓致動脈栓塞。若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是選，若夠還加達龍靜滴是80一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。（一）室顫和室撲覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。室顫=心臟驟停。出現室顫室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。在心電護機到這情況，接就予300J心臟按壓、搶救。內科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。（二）尖端扭轉型室速注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。其極易變為室顫。硫酸鎂2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。（1PR期間<（正常是120-20（2QRS叫波）。符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發ST-T際懂分型平V1的QRS主波向上為A為B型。旦發作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。D：嚴重的緩慢心室率型心律失常] s I R r R RX r [電解質紊亂] 但有朝一日看到一個腎衰的出現波高尖對稱，基底變窄，甚至Q寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。因為明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因考慮低血鉀的醫生如何期望他通過E現低血鉀？但懂一下還是好的在波后再出現一個與波同向的波，或Q期延長，應注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀E無此表現，而E此表現的卻不低鉀。TT P P V1-V2V R0 R1 V JS T 6 QRSrsRM

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