異位妊娠（ectopicpregnancy）賈汪人民醫(yī)院婦科病區(qū)查房內(nèi)容異位妊娠相關知識病例介紹護理計劃小結正常妊娠【概念】當受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習稱宮外孕（extrauterinepregnancy）

01輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）05宮頸妊娠（cervicalpregnancy）異位妊娠包括：02腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠異位妊娠與宮外孕稍有差異宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠發(fā)生率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，會危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢，國內(nèi)由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見，占95%左右異位妊娠發(fā)生率

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見，占78%，峽部占25%，間質(zhì)部、傘部少見。

1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）2、輸卵管手術所致解剖和生理的改變3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、助孕生殖技術5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大6、其他輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）子宮內(nèi)膜異位癥【病因】【病理】輸卵管妊娠的特點管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長發(fā)育，常有以下結局：●流產(chǎn)●破裂●陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠子宮的變化1、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)多見于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時。輸卵管妊娠的特點2、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

●峽部妊娠、孕6周左右

●壺腹部8周

●間質(zhì)部多在孕12~16周左右破裂，類似于子宮破裂，短時間內(nèi)大量出血而休克輸卵管妊娠的特點3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長期反復內(nèi)出血，形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠的特點子宮的變化宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過度分泌期變化。癥狀體征輔助檢查診斷一、癥狀

1、停經(jīng)2、腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感3、陰道流血4、暈厥與休克5、腹部包塊【臨床表現(xiàn)】●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。●腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。●陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血●暈厥與休克因腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起●腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。●腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。●盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。二、體征●妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或宮外。●超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。●陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血●故以上輔助檢查應結合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結果加以綜合分析才能確診。三、輔助檢查●后穹隆穿刺：●腹腔鏡檢查：三、輔助檢查具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等鑒別診斷

有無停經(jīng)史腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結果后穹隆穿刺結果如何鑒別一、手術治療：（一）手術方式有三種1、根治手術：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者、手術切除輸卵管2、保守手術：適用于有生育要求年輕婦女、傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出、壺腹部行輸卵管切開，峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡（二）手術治療中注意的問題1、積極糾正休克2、迅速開腹找到出血部位迅速止血

處理

二、非手術治療：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測血?-HCG的同時進行非手術治療三、藥物治療1、指征：（1）無藥物治療禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（3）輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm；（4）血β－HCG<2000U/L；（5）無明顯內(nèi)出血。2、治療機制：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術。

處理

四、介入治療五、米非司酮六、防治感染①保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會陰墊②注意床邊隔離，用物嚴格無菌③指導高蛋白、高維生素飲食④遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，糾正貧血，應用抗生素

處理

非手術治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個療程。用藥后4天和7天復查β－HCG，下降<15％，應重復劑量治療。中西醫(yī)結合活血化淤治療期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠無輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降輸卵管包塊＜3cm或為探及包塊無腹腔內(nèi)出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠321異位妊娠相關知識病例介紹護理計劃小結查房內(nèi)容患者資料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號：11558239。停經(jīng)54天，彩超示右附件區(qū)異常回聲一天。于2016-11-1115:30來院就診。患者已婚性生活正常，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016-09-17，停經(jīng)后自測尿TT陽性，無腹痛，無陰道出血，于11-07市婦幼保健院彩超示內(nèi)膜厚宮腔內(nèi)未見明顯胚囊聲像，未予重視，今再次復查彩超示內(nèi)膜厚2.4cm,右附件區(qū)混合結節(jié)回聲：宮外孕？查血HCG24613mIU/ml,擬“異位妊娠”收入院。月經(jīng)史中等量，無血塊，痛經(jīng)。生育史：1-0-2-1.，無產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染史，