護理不良事件經典案例輸液速度錯誤某日，一病人因感冒發熱，醫生開出醫囑5%GS500ml+頭孢克洛鈉2g靜脈滴注，由一名低年資護士執行。在輸液過程中，該護士未認真計算滴速，導致病人輸液速度過快，出現了藥物反應，幸好及時處理，未出現嚴重后果。原因分析1、該護士缺乏臨床經驗，對藥物的特殊性認知不夠，未意識到輸液速度的重要性。2、工作中心態急躁，缺乏耐心和細心，未認真計算滴速。3、未按照規范操作，未進行二人查對。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報此事，加強對護士的安全護理意識的培訓，特別是對于低年資護士要加強指導和培訓。2、強調規范操作，執行二人查對制度，避免類似事件再次發生。3、加強對藥物特殊性的認知和計算滴速的培訓，提高護士的專業水平。案例八輸液錯誤某年6月12日，患者因感冒發熱住院治療，醫生開具了一份輸液治療的醫囑，但是當班護士在執行時，因為疏忽大意，將兩個患者的輸液袋顏色搞混，導致患者出現了藥物過敏反應。經過及時處理，患者的病情得到了控制，但是這一事件也引起了醫療糾紛。原因分析1、護士操作疏忽，沒有認真執行查對制度。2、醫療機構管理不嚴格，沒有對護士進行足夠的培訓和教育。吸取教訓及整改措施1、上報護理部門和醫務科，記錄技術檔案。2、召開全員會議，強調護理操作規程的重要性，要求所有護士認真執行四查七對制度，避免類似事件再次發生。3、加強對護士的專業技術培訓和考核，提高護理操作的準確性和安全性。4、醫療機構要加強管理，建立完善的護理質量監控機制，及時發現和解決護理操作中的問題。抗生素未做皮試導致患者過敏死亡，這是一起嚴重的醫療糾紛事件。要避免類似事件的再次發生，醫護人員必須做好每項治療的解釋工作和藥物宣教工作，不能敷然了事。在給患者推藥時，必須詳細介紹藥物的名稱和不良反應，同時詢問患者的用藥史、過敏史、家族史和藥物不良反應史，評估患者前次用藥后的藥效和副作用，并給予相應的用藥指導。對于需要做皮膚過敏試驗的抗菌素類藥物，必須準備好搶救藥放置在病人床旁30分鐘左右方可撤離。在給藥過程中，必須嚴密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現藥物不良反應，必須立即停藥，并報告醫生處理。輸血操作中的差錯也是醫療事故中常見的一種。在一起輸血差錯事件中，護士因憑印象行事，沒有認真核實化驗單，違反了三查七對制度和輸血操作規程。為了避免類似事件的再次發生，護理人員必須加強學習，提高安全意識，臨時執行的醫囑必須經第二人查對無誤后方可執行。組織全體護士學習查對制度和輸血操作規程，確保每個護士熟悉所負責病人的病情，避免操作中的差錯。手術室器械殘留某年9月5日，某醫院手術室進行了一臺膽囊切除手術，手術結束后，護士×××在清點手術器械時發現缺少一個鉗子，但手術室負責人認為是護士清點不夠仔細，未引起重視，導致該患者術后出現腹痛、腹脹等癥狀，最后經復查發現手術器械中殘留了一個鉗子。原因分析1、手術室管理不嚴，未能落實手術器械清點的責任。2、醫護人員安全意識不足，未能及時發現問題。吸取教訓及整改措施1、加強手術室管理，明確責任，落實手術器械清點制度。2、加強培訓，提高醫護人員安全意識和操作技能。3、建立手術器械殘留報告制度，及時上報和處理相關問題。4、對該患者進行積極治療，妥善處理后續問題。5、開展手術器械清點的監督檢查工作，確保手術器械的安全使用。月11日上午9點左右，一位護士在配藥時，錯誤地將舒肝寧注射液加入已經配好的甲維B1液體中，導致其中5ml的舒肝寧被錯誤地加入了液體中。當她發現錯誤時，立即拔出，并重新插入貼有舒肝寧標簽的液體中。然而，這個錯誤被患者發現，引起了醫療糾紛。分析原因：1.護理人員的安全意識不夠，工作不夠專心。2.沒有進行“四查七對”，護士抱著僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有意識到它們之間的配伍禁忌。3.缺乏工作經驗，碰到問題沒有及時匯報，按照自己的主觀想法行事。改進措施：1.加強護理人員的工作責任心，在操作過程中時刻注意治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥安全，請認真四查七對！”2.向患者道歉，賠償當天的醫藥費用。3.對當事人進行延遲時間聘用。4.審查并加強相關的工作流程，確保不會再次發生這樣的錯誤。在另一個案例中，一位護士在給患者口服藥物時，錯誤地給了他30mg的嗎啡緩釋片，而醫囑只是要求給他20mg的嗎啡緩釋片。這一錯誤導致患者出現了嚴重的胸部疼痛。分析原因：1.護理人員沒有仔細核對醫囑，導致錯誤的藥物被給予患者。2.沒有及時記錄患者的病情和癥狀，也沒有及時向醫生報告。改進措施：1.加強護理人員的核對制度，確保醫囑的正確執行。2.建立良好的護患溝通渠道，及時記錄患者的病情和癥狀，向醫生報告。3.對醫療錯誤進行及時糾正，并向患者道歉和賠償相關費用。4.對護理人員進行培訓和教育，提高他們的工作技能和責任心。在溝通后，責任組長王護士立即拿走了果導片。12:32，王護士查看了+6床和+7床的病歷，發現在+7床的梁某病歷術前臨時醫囑處已經被簽字執行，但是在+6床的華某病歷上并沒有這個術前醫囑。1