肛門指診02陰道、肛門檢查與窺陰器使用02肛門指診肛門指診

肛門指診是了解產程進展常用的一種檢查方法，操作簡便易行，檢查次數和時間應根據胎產次、宮縮的情況和產程的各階段而決定。因其有效、準確性不及陰道檢查，多次檢查會增加感染機會，且操作讓產婦很不舒適，目前大多數醫院已逐漸被陰道檢查所代替。

孕婦肛查示意圖

孕婦肛查示意圖【適應癥】(1)盆骨內測量，特別是中骨盆以下骨盆后半部情況。(2)了解產程進展，判斷宮頸口擴張程度、胎先露位置及下降程度，胎膜是否破裂及宮口周圍有無臍帶等情況。(3)初產婦在潛伏期每4h查1次，活躍期后每2h查1次，一般整個產程中，檢查次數不應超過10次為宜。【方法】

1.檢查目的明確，動作輕柔。2.檢查前應向產婦解釋，取得同意和配合。3.囑產婦取仰臥位、放松臀部肌肉，兩下肢盡量屈曲分開。4.檢查者站在產婦右側，右手戴手套或指套，蘸肥皂水或潤滑劑，先將檢查的食指置于肛門外口輕輕按摩使之放松，然后將示指輕輕伸入直腸內，并以消毒的衛生紙或紗布遮蓋陰道入口避免糞便污染，然后依次進行檢查，與此同時檢查者左手在腹部輕壓子宮底以輔助肛門指診檢查，囑產婦輕輕哈氣，以減輕不適感。5.肛門指診最好在宮縮間歇時進行，以便了解到真實的宮口開大情況。【結果】(1)了解骨盆情況：了解尾骨的活動情況，可活動為正常，固定不動可呈構形；了解骶骨的幅度(分：直、淺弧、中弧、深弧型)，如為深弧型可觸及骶岬，是骶骨嚴重彎曲的表現；

然后示指向兩側摸清坐骨棘，測量骶坐切跡寬度正常，正常＞3橫指，若≤2橫指即有中骨盆后矢狀徑縮短。肛門指診較陰道檢查更能了解骨盆后半部情況。測量坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度【結果】

(2)檢查宮口擴張情況。示指先觸到胎兒的先露部，再向外滑動摸清一側的宮頸口邊緣，然后從宮頸緣一側滑倒對側，測量宮頸口擴張直徑，以“cm”表示。宮口擴張10cm(已摸不清邊緣)即表明宮口已開全。【結果】

(3)檢查胎方位及先露部位置。示指觸及先露部位置應分清是頂先露、面先露還是臀先露，如是頂先露，沿胎頭矢狀縫兩端查明大小鹵門位置，以明確胎方位。當胎兒先露部骨質的最低點在坐骨棘水平時為“0”位，以“cm”為單位，坐骨棘水平上1cm為“-1”，下1cm為“+1”，以此類推。【結果】

(4)了解胎膜情況。胎膜未破時，在先露部的前方可觸及一個有彈性的囊，即前羊水囊，在宮縮時張力會增大，與宮縮邊緣的界限清楚，如果胎膜已破可直接觸及先露部。【結果】(5)檢查宮口周圍情況。如胎頭未銜接，更應注意宮口周圍有無條索狀物，特別注意有無血管搏動，警惕臍帶先露或臍帶脫垂。窺陰器的使用03陰道、肛門檢查與窺陰器使用03陰道窺器使用【意義】

陰道窺器檢查可直視觀察陰道及宮頸的情況，可輔助陰道的各種手術及治療，同時可輔助陰道和宮頸分泌物做病原學及細胞學檢查。【適應癥】(1)陰道、宮頸分泌物異常需要采集標本，(2)觀察羊水性狀，顏色。(3)經陰道的各種手術、治療。

【方法】

臨床常用的陰道窺器為鴨嘴形，可以固定，便于陰道內治療操作。陰道窺器有大小之分，根據陰道寬窄選用。【方法】1.根據陰道壁松弛情況，選擇適當大小的陰道窺器。未婚者未經本人同意，禁用窺器檢查。2.將窺陰器合攏，專用潤滑油（潤滑劑）潤滑兩葉前端，若需要進行宮頸或陰道的組織細胞學檢查，則不宜涂油劑。必要時可改用生理鹽水潤滑【方法】

3.放置陰道窺器時，先將前后兩葉合并，表面涂潤滑劑，操作者用一手示指，拇指分開兩側小陰唇，暴露陰道口，另一手持陰道窺器以45°，沿陰道后壁緩緩插入陰道內，邊推邊旋轉正兩葉，逐漸擴開兩葉，直至暴露宮頸及穹窿，然后旋轉窺器，充分暴露陰道各壁。

4.需要輔助手術，治療時，固定陰道窺器兩葉，檢查治療結束后，松開固定的兩葉，使兩葉前段并合，逐漸緩慢取出陰道窺器。窺陰器檢查操作要點：

45度順陰道方向輕柔注意：放入和取出過程中，都要合攏窺陰器，避免引起病人疼痛或不適。

【結果】

(1)觀察外陰發育，是否為經產式、有無皮炎、潰瘍、贅生物等情況，分開小陰唇，暴露陰道前庭觀察尿道口及陰道口，查看尿道口周圍色澤及有無贅生物。如為經產婦處女膜僅余殘痕或可見會陰后一側切瘢痕。檢查時還應讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁脫落，子宮脫垂或尿失禁，觀察陰道口流出分泌物色澤、性狀、氣味，注意有無感染存在。【結果】

(2)觀察陰道前后壁和側壁及穹隆黏膜顏色，有無充血水腫、出血補水，注意陰道內分泌物的量，色澤性質、有無臭味。陰道分泌物異常者，應作滴蟲，假絲酵母菌、淋菌及線索細胞等檢查。【結果】

(3)觀察宮頸大小、厚薄、有無水腫，外口形狀有無出血、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物等。如產程中宮頸水腫，可行宮頸封閉治療（阿托品1ml+利多卡因2ml+生理鹽水2ml），宮頸多點注射。【結果】

(4)如疑有胎膜破裂，可用陰道窺器小心插入至后穹窿尋找羊水，觀察羊水是否被胎糞污染，如陰道流水不明確，可做陰拭子進一步檢查。【結果】(5)需要做宮頸細胞學檢查或獲取陰道分泌物作涂片檢查時，陰道窺器不應用潤滑劑，以免影響涂片質量。陰道檢查01陰道、肛門檢查與窺陰器使用01陰道檢查陰道檢查陰道檢查是評估產程進展的重要措施之一。陰道檢查的時間和次數個體化的，但要盡量減少陰道檢查的次數。（3-5次/產程）檢查前必須知情同意，且檢查前先四步觸診。排空膀胱，避免胎頭移位，減輕不適。Leopold四步觸診技術不是了解產程進展的唯一手段。有經驗的助產士通過細致的產程觀察、孕婦臨床表現可避免不必要的陰道檢查、盡量減少陰道檢查次數。不明原因的陰道流血時，禁止陰道檢查。123陰道檢查【適應癥】(1)明確胎先露。(2)判斷胎頭是否銜接。(3)查明前羊膜囊是否已破，或者進行人工破膜。(4)排除破膜后引起的臍帶脫垂，特別是胎先露不合或是胎心率有變化的情況。(5)了解宮頸位置、軟硬度、宮頸管消退情況及宮口擴張情況，胎先露下降位置，評估產程的進展或延遲。(6)評估胎兒俯屈程度、胎先露塑形、產瘤大小、胎頭對宮頸的作用。(7)了解陰道情況及骨盆情況。(8)在多胎妊娠時，證實胎兒的軸線和雙胎的胎先露，明確是否需要破膜。【時機】(1)孕婦進入產房時，助產士對孕婦的情況全面評估，對此后的產程進展或產程進展不佳者能做出更好的判斷。(2)活躍期已持續3h以上，產程各項指標仍沒有進展。(3)采取干預措施后，需要評估干預措施是否有效。(4)產婦希望評估產程進展，或沮喪、渴望藥物鎮痛。（5）產婦長時間自發用力，但胎頭下降不明顯。（6）嚴重胎心率改變或其他異常現象。（7）需要宮內監護（胎兒頭皮血或內置壓力導管）【方法】

分娩過程中進行陰道檢查是一項無菌操作。

助產士應向孕婦仔細解釋操作流程并取得配合。常規取膀胱截石位，也可以調整為孕婦舒適的體位。

操作過程中保護隱私，避免不必要的暴露，助產士常規進行會陰沖洗消毒后，正確的手消毒技術、戴無菌手套，著無菌衣，打開無菌陰道包鋪巾后再進行操作。【結果】（1）助產士應觀察：①外陰是否靜脈曲張，水腫、疣或者潰瘍，注意會陰部是否有曾經撕傷或者行會陰側切手術后留下的瘢痕；②注意從陰道口流出的液體或血液，如果胎膜已破應注意羊水的性狀和氣味。有刺激性氣味說明有感染存在，羊水顏色為綠色表明混有胎糞，是胎兒受到危害或過度成熟的標志。【結果】（2）宮頸的位置：當檢查中手指伸到陰道的底端，指腹朝上觸摸宮頸。宮頸位置：居中、居前、居后。極少數囊狀后傾妊娠子宮，宮頸可能非常靠前。嚴重宮頸居后，陰道檢查時有可能觸碰不到宮頸。可讓產婦在臀下放一拳頭，使骨盆向前傾斜，更容易觸及宮頸。【結果】（3）評估宮頸管消退。臨產前宮頸長度1-4cm不等。宮頸管完全消退時，宮頸像紙一樣薄。少部分初產婦可能出現宮頸管完全消失但完全閉合，此時，宮頸與先露部非常接近，容易誤以為宮口開全。摸到宮頸正中的小凹陷才能區分。（4）評估宮頸口擴展：常以cm為單位測量宮頸口展開的程度。6-7cm以下宮頸擴張的評估，以手指寬度和手指間不同程度的展開距離判斷（需要從實踐中獲得認知）。7cm到宮頸開全比較容易判斷。通常用10cm表示宮口開全。但實際測量的完全擴展程度與此有所不同，可能9-12cm之間，取決于胎頭直徑。3D宮口擴張示意圖【結果】（5）胎膜是否破裂：應該學會胎兒頂部光滑的感覺，它與破膜后胎兒頭部觸覺不同。【結果】（6）胎先露：判斷是頭、臀部還是肢體，鑒別方法有超聲和陰道窺器檢查。頭：骨縫和囟門的感覺，露出毛發就可斷定是頭先露。

臀：單臀酷似一個胎位不正的頭，軟、有彈性，像產瘤。

橫位：在陰道內可觸及胎兒手或前臂。【結果】（7）胎頭下降：坐骨棘評估胎先露下降程度。胎先露與母體的坐骨棘距離用厘米。棘水平標記為“0”，棘上1cm標記為“-1”，棘下1cm標記為“+1”。

正常產婦的坐骨棘是鈍的，不易觸及，要找到它需要反復實踐。2產程進展緩慢時，胎頭是以毫米(mm)而非厘米(cm)的速度下降。產程進展有問題時，同一檢查者進行連續的檢查是很重要的。檢查結果不精確，檢查者不同，結果不同。【結果】（8）胎方位判斷：觸診胎頭矢狀縫，判斷胎頭與骨盆的關系。96%的枕先露觸摸顱骨的穹窿、囟門、骨縫與母體骨盆的關系識別：①觸摸胎兒先露部特征可以推測出先露部的方位。②通常最先觸摸到的部位就是矢狀縫，應注意它的傾斜方向。方向與母體骨盆的左右斜徑一致，或與橫徑方向一致。③胎頭俯屈時，胎頭以后囟(后囟門較小呈三角形由三條骨縫圍繞而成)通過產道。如果在恥骨弓下方觸及矢狀縫，表明胎頭傾勢不均。【結果】（9）胎頭塑形：指胎頭顱骨發生重疊，是產時胎頭對壓力的一種正常反應。會使胎頭順應骨盆形狀，緊密貼合骨盆內壁而通過。塑形常常是胎頭下降時所必須，胎頭塑形發生過度或塑形早，就可能是一個難產的跡象，塑形會使鹵門不易捫清，骨縫捫感覺是凸起。胎頭塑形分度：①正常，顱縫不重疊，之間有間隙，無產瘤。②1+，顱縫不重疊，可以相互靠近。③2+，顱縫有重疊，但檢查時用手指很容易分開。④3+，顱縫嚴重重疊，檢查時手指不能分開。【結果】（10）產瘤評估：產瘤是胎兒頭皮組織內液體積累（頭皮水腫），是壓力作用胎頭結果。常發生于第二產程胎頭快速下降，也可以發生于胎膜破裂后的第1產程活躍期。產瘤較大時，難以準確評估胎方位和胎頭下降程度。

嚴重的產瘤表現為胎頭很低，但事實