醫院深靜脈血栓及肺栓塞預防管理制度各科室：為進一步加強住院患者深靜脈血栓及肺栓塞預防管理，提高醫療質量，保障醫療安全，我們對《深靜脈血栓及肺栓塞預防管理制度》進行了再次修訂，現印發給你們，請遵照執行。一、適應范圍在我院住院的所有患者均實施本制度，都需進行靜脈血栓栓塞癥（VT）風險評估，評估分為入院時評估、手術后評估。二、工作內容（一）入院時評估經治醫師須在每位患者入院（轉入）24小時內進行VTE風險評估，并填寫風險評估表（評估表留存病歷中），根據評估的風險分值，結合患者實際情況，開具預防靜脈血栓栓塞癥的醫囑。在患者住院過程中出現其他風險因素或風險因素發生變化時，應動態評估，無需單獨再附評估表。（二）術后評估經治醫師在每位手術患者術后24小時內再次進行VTE風險評估，并填寫風險評估表（評估表留存病歷中），根據評估的風險分值，結合患者實際情況，開具預防靜脈血栓栓塞癥的醫囑險因素應實施動態評估，無需單獨再附評分表。(三對于入院評估、術后評估和住院過程中的動態評估≥3分的患者屬于中危患者應在長期醫囑中開具“預防深靜脈血栓護理”的醫囑，護理人員根據醫生醫囑采取相關預防深靜脈護理措施，醫生應在病程中記錄VTE風險評估情況和采取的預防措施其他特殊情（如高風險出血因素）不宜采取預防深靜脈措施，應在病程中說明。（四）履行知情告知義務經治醫師對患者實施評估后應及時將評估結果和預防診治意見告知患方（患者或授權委托人），實施預防性藥物抗凝治療的患者必須簽署深靜脈血栓及肺栓塞預防性抗凝治療知情同意書。（五）深靜脈血栓及肺栓塞預防與護理護理方法根據不同的患者制定不同的護理計劃實施整體護理，包括基礎護理、科學有效的機械護理、健康教育。1.密切觀察嚴密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，如活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報告醫生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查間,應觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況以及是否腫脹,必要時做四肢血管彩色多普勒。發生深靜脈血栓（T）后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現青紫花斑,此時需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃-4攣切忌擠、按摩肢防止栓子脫落,及時應用抗凝、溶栓療法等。2.基礎護理（1）術后患者，術后返回病房立即開始下肢按摩，由遠端向近端擠壓肌肉，促進靜脈血液回流。（2）術后患者，術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環。（3）鼓勵患者盡早開始足趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，每小時12-15次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環。（4）盡可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關節的活動范圍以及肌力鍛煉。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經常的膝、踝、趾關節主動屈伸活動，盡可能早期離床活動，避免長時間的半臥位。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行雙下肢曲伸運動，以利于血液循環。術后24h-48h鼓勵病人早期下床活動，逐漸增加活動量。若術后持續臥床超過4天者，要定時進行下肢的被動運動，多活動膝關節和踝關節，并定時翻身，也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下床前囑病人及家屬一定要配合應在床上坐5min-10min在無頭暈不適癥狀情況下，再慢慢地坐床邊活動雙下肢，然后床邊活動10min第1天時間不宜過長以后再逐漸增加活動量，注意避免肺栓塞發生。（5）勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。3.靜脈血管的護理輸液時盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時,針頭宜細。要提高穿刺質量,操作力求一次成功。需長期輸液或經靜脈途經給藥者,應避免在同一部位同一靜脈反復穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應注意,以防誘發血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。4.保持大便通暢用力解大便時,易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導病人術后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發生肺栓塞。5.警惕肺栓塞的形成其一般發生在血栓形成1-2周內，且多發生在久臥后開始活動時。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現腦缺氧的癥狀,如頭痛頭昏厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥健側臥位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時給予鎮靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發紺是否好轉；嚴格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負荷；及時執行醫囑,并做好時間記錄,同時藥物交接班要明確,以保證藥物在規定時間內滴入。6.機械預防措施主要應用逐級加壓彈力襪(因我院未配備彈力襪，可以建議患者外購使用)和間歇充氣加壓裝置等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低下肢DVT發生率。根據患者年齡、手術時間長短及手術等級，可只選用彈力襪，或彈力襪加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關節及導管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況個別患者還可使用足底靜脈泵可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。7.藥物預防措施藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施。遵醫囑術后4-6小時開始皮下注射低分子量肝素常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，每日1次。用藥時間7-10天。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側對比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發癥為出血，要注意調控補液速度，監測凝血酶原時間指標鼻出血、手術切口出血、泌尿系統和消化道出血及注射部位出血等情況。（六）康復期患者護理及指導康復治療的目標是減輕癥狀、促進血管再通、消除誘發血栓形成的各種危險因素。要經常采用直立體位，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預防便秘，避免腹內壓升高；禁止在血栓形成的肢體進行靜脈輸液；禁止在血栓不穩定的肢體進行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果。（七）深靜脈血栓及肺栓塞的臨床處理根據患者有無深靜脈血栓及肺栓塞的危險因素、臨床表現進行臨床評分。對DVT臨床低度或中度可疑者，可進行血漿D-二聚體D—Dimer)下肢靜脈加壓超聲檢查如果下肢靜脈加壓超聲等DVT檢則DVT診斷成立，立刻進行DVT治療。如果患者出現肺栓塞相關的臨床表現，可進行血漿-二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查，對可疑者，進而進行肺栓塞的確診診斷檢查，如CT肺動脈造影(CTPA核素灌注顯像和肺通氣顯像，以盡快明確診斷，并作出肺栓塞危險程度評估。臨床高度疑診深靜脈血栓或肺栓塞的處理：如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉，靜脈或皮下注射普通肝素等。附1：住院/術后患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估及預防建議表患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院類別：□非手術□手術項目 相關風險分值 小計臨床相□無0分）關危險□外科小手術（60分鐘以下（1分）因素□外科大手術（>60分鐘（2分）（本欄□患者臥床時間>72小時（2分）只選擇□中心靜脈通路（2分）

□胸腹腔鏡手術（>60分鐘（2分）□下肢石膏固定（2分）一項作□外科大手術伴/心肌梗塞/充血性心力衰竭/嚴重的膿血癥/感染3分）為基本□有其他危險因素的內科患者（糖尿病、腎病綜合癥、血液系統疾病等（3分）風險因□擇期下肢關節置置換手術（5分）素分□腦卒中（5分）值）□多發創傷（5分）

□髖、骨盆或腿骨折（5分）□急性脊柱損傷（癱瘓5分）□年齡61~74歲□靜脈曲張

□一月內大手術史□炎癥性腸炎病史

□懷孕或產后一個月內□肥胖BMI>25）患者相關危險因素（本欄累積各項分值之和作為附加危險因素分值）合計評分

1分/2分/3分/

□現患下肢水腫 □肺功能異常，COPD□急性心肌梗塞□全身化療（1個月內） □敗血癥(1個月內)□口服避孕藥或激素替代療法□嚴重的肺部疾病，含肺炎(1個月)□充血性心力衰竭(1個月內)□年齡大于75歲□惡性腫瘤□血栓家族史□未列出的先天或后天血栓形成□有DVT/PE病史□肝素引起的血小板減少癥□D-二聚體異常升高基本風險因素分值+附加危險因素分值降低后加用藥物預防。0-2分：低危；無須特別措施，盡早活動。3-4分：中危；物理機械預防或藥物預防。5-6分：高危；物理機械預防和（或）藥物預防。≧7分極高危措施同高危原則上不能單用物理機械預防如有出血等高風險因素不能使用藥物，應在病程中說明。醫師簽名： 評估日期： 年 月 日備注：E后4小時內、手術患者于手術后24小時內。附2：深靜脈血栓及肺栓塞預防性抗凝治療知情同意書患姓名： ： ： 科