基礎胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優選21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。基礎胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優選基礎胰島素-2型糖尿病胰島素起始治療之優選21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。基礎胰島素——2型糖尿病胰島素起始治療之優選

Basalinsulin—BestchoicefortheinitialinsulintherapyofT2DM全球2型糖尿病控制現狀全球高血糖治療共識——有關胰島素起始治療部分基礎胰島素（長效胰島素類似物）作為胰島素起始治療之循證醫學證據臨床應用精選中國糖尿病控制情況

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%8%26%11%23%%HbA1c≥7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting全球2型糖尿病控制現狀全球高血糖治療共識——有關胰島素起始治療部分基礎胰島素（長效胰島素類似物）作為胰島素起始治療之循證醫學證據臨床應用精選EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目標以HbA1c≥7%作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標至少，需要將HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009第1步一經診斷生活方式干預+二甲雙胍第2步生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素生活方式干預+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素首選治療:充分證據驗證核心治療次選：尚未充分驗證的治療生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮-無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a

生活干預+二甲雙胍 +GLP-1激動劑b-無低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活干預+二甲雙胍+基礎胰島素注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案:每次就診時強調生活方式干預和每3個月檢測A1C水平，直到A1C<7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C≥7%時干預方式應該改變。a.除了格列本脲(優降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。

DiabetesCare2009;32:193-203

2008ADA/EASD共識加用基礎胰島素

——既是起始方案，又是拯救方案2007中國指南：胰島素起始治療全球2型糖尿病控制現狀全球高血糖治療共識—有關胰島素起始治療部分基礎胰島素（長效胰島素類似物）作為胰島素起始治療之循證醫學證據臨床應用精選空腹血糖在糖尿病治療中的重要性心血管疾病的重要危險因素預測餐后高血糖的升幅推動治療達標A1C<7%的核心A1C越高，占整體血糖的比重越大降低基礎高血糖─有效降低24小時血糖譜DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.亞太地區人群中血糖和心血管疾病危險研究評估亞洲和澳大利亞人群中，校正其它心血管疾病危險因素后，血糖與心血管疾病的關系及其程度237,468例受試者有空腹血糖資料的患者入組，平均隨訪5年發生了1661次卒中和816次缺血性心臟病。根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組，觀察空腹血糖與總的卒中和缺血性心臟病之間的關系空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險因子隨訪５年，空腹血糖每降低1mmol/L,總的卒中風險降低21%、缺血性心臟病風險降低23％、心血管死亡風險降低19%DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.共237468例，根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險因子亞太地區人群中血糖和心血管疾病危險研究4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險比和95%CI4.555.566.577.50.514總的卒中總的缺血性心臟病心血管死亡結果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要決定因素。將日常血糖降低至4.9mmol/L，能獲得相當的潛在益處。空腹血糖除了作為糖尿病的診斷標準，還可以作為一個持續的危險因子，從而改善危險的預測手段。DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖增高

——缺血性心臟病的危險因子空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰島素的2型糖尿病患者；2例飲食、運動治療；19例OADs治療年齡：59.411.11歲；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，進食標準餐，測-0.05、0、0.5、1、2、3、4小時的血糖采用線性回歸分析空腹血糖水平與餐后血糖波動的關系Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅相關系數30分鐘1h2h3h4h與餐后血糖水平0.86(P<0.001)0.9(P<0.001)0.89(P<0.001)0.84(P<0.001)0.89(P<0.001)與餐后血糖自基線的變化0.55(P=0.01)0.7(P<0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)總體而言，空腹血糖水平與餐后血糖波動AUC的相關性具有統計學意義（r＝0.71，P<0.001)Diabetescare2002;25(7):1247~8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”時間(h)血漿葡萄糖(mg/dL)

糖尿病

(未治療)正常661014182224003002001000血漿葡萄糖(mmol/L)20151050進餐進餐進餐與2型糖尿病患者相比，對照組24小時血糖譜(P<0.001)PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：

有效降低24小時的血糖餐后血糖的絕對值隨基礎血糖的降低而下降糖尿病

(治療后)正常20151050400300200100066101418222時間(h)血漿葡萄糖(mg/dL)血漿葡萄糖(mmol/L)進餐進餐進餐290例患者（139例男性、151例女性）治療（單藥/聯合治療）二甲雙胍（1,700mg/d）格列本脲（5-15mg/d）不使用胰島素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00進標準餐檢測空腹8:00am，及餐后吸收階段[11:00am，2:00pm(餐后2小時),5:00pm(餐后5小時)]的血糖在20個患者中使用動態血糖檢測（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高對2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究控制空腹血糖：

推動A1C治療達標<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5Diabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高對2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究a:四點血糖b:動態血糖：9小時血糖譜（8am-5pm）c:動態血糖：24小時血糖譜空腹血糖水平以上的血糖曲線下面積（AUC1）：反應餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲線下面積（AUC2）：反應空腹和餐后血糖的增加血糖曲線下面積AUC2－AUC1：反應空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)控制空腹血糖：

推動A1C治療達標<7%的核心PPGFPGTOTALDiabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高對2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究圖A：靜脈血糖值(mmol/L)圖A：4點血糖曲線表示餐后血糖（AUC1）圖B：曲線下面積AUC1（代表餐后血糖）隨著A1C升高達到平臺AUC2（代表>6.1mmol/L的總體血糖）隨著A1C升高而升高AUC2(總體)-AUC1(PPG)=空腹血糖的貢獻控制空腹血糖：

推動A1C治療達標<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5餐后血糖空腹血糖HbA1C貢獻率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2控制空腹血糖：

推動A1C治療達標<7%的核心304045507070605550300%20%40%60%80%100%

空腹血糖OAD失敗加用長效胰島素類似物多項研究薈萃分析：有效降低A1C1.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–7422.Diabetes2005;54(Suppl1):Ab10-LB.65thADA3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.4.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369有效降低A1C達1.6—2.6%0~2OAD1OAD1~2OAD1~2OADA1C

%7.5-118-126.967.5-106.76.966.8-1.64%-2.6%-1.65%-2%7.0-12SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7基線n=12,216;3個月為11,296;9個月為6,031;32個月為1,915*P<0.0001**P<0.0001*未用過胰島素的12216例2型糖尿病患者在現有的OAD基礎上加用甘精胰島素的觀察性研究研究時間為9個月，另外分別繼續觀察20和32個月RiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

Treat—to—Target：甘精胰島素vs.NPH安全性比較756名2型糖尿病患者,口服藥失效且從未使用過胰島素，隨機分為NPH+OADs,及Glargine+OADs兩組，隨訪24周.A1c≤7%且無夜間低血糖患者百分比證實的低血糖:血糖<4.0mmol/L證實性低血糖事件：事件/患者-年P<0.05+25%甘精胰島素+OAD組(N=367)NPH+OAD組(N=389)％-28%甘精胰島素+OAD組(N=367)NPH+OAD組(N=389)P<0.00533.226.720253035409.212.905101520甘精胰島素+OADs有更多的患者“安全達標”P=0.001345%29%01020304050來得時+OAD患者安全達標(%)預混30R59%JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9A1c≤7.0%且無明確的夜間低血糖——來得時組比預混胰島素組多59%LAPTOP研究：

甘精胰島素vs.預混胰島素安全性比較一項多中心、開放研究（治療周期24周），364例口服藥（磺脲＋雙胍）控制不佳的T2DM，隨機分組甘精胰島素QD＋OAD或預混30RbidWolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.Maintenancephase隨機分組未使用過胰島素的2型糖尿病患者,至少使用2種口服藥.HbA1c>7%甘精胰島素

+口服藥QDLispromix（25/75）+口服藥BIDInitiationphase24周104周DURABLE研究：

甘精胰島素vs.預混胰島素一項多國（n=11）多中心（n=242）、隨機,開放,平行對照研究，2091例口服藥（至少兩種口服藥）控制不佳的T2DM患者，隨機分組使用甘精胰島素qd或預混LisproMixbid00,10,20,30,40,50,60102030p=0.007低血糖體重增加p<0.0001p<0.001胰島素日劑量2823LisproMixEpisodesperpatientyear3,62,501234kg0,470,40Atstudyend(U/kg/day)GlargineGlargineGlargineLisproMixLisproMix5678910基線24周p=0.0059,17,37.29.0LispromixGlargineLispromixGlargineHbA1c(%)HbA1c

兩組均有效降低甘精胰島素組低血糖發生及體重增加較少，且所需胰島素劑量較低DURABLE

研究結果WolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.預混胰島素失敗改用長效胰島素類似物+OADHammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.一項為期12周，開放，非干預，多中心觀察研究。來自德國的5045名預混胰島素+/-OADs治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，轉換為甘精胰島素+OAD治療。德國開放性非干預研究醫生或病人轉換預混胰島素至甘精胰島素聯合口服藥的原因對與因好發低血糖而轉換治療方案的病人（n=1306），平均每人于轉換前3個月的低血糖發生事件數為5.0±4.2（中位數:4.0）HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18-18.對于之前療法缺乏耐受性懸浮液混合不均之前療法好發低血糖病人沒有餐間加餐習慣病人希望有較彈性的生活方式預混胰島素降糖效果不佳010203040506070%patientsHammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.研究結果：使用預混胰島素控制不佳的5045名患者，轉換成甘精胰島素+OADs，12周后血糖控制更好PhysicianassessmentofGlargine+OADstherapy

(verygoodandgood)HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.轉換至甘精胰島素聯合口服藥,滿意度高生活品質較佳的血糖控制體重管理安全彈性的生活中國對照研究12周(n=40)甘精胰島素qd+格列美脲3mg/d(n=40)預混胰島素30Rbid+格列美脲3mg/d2型糖尿病病人預混胰島素bid±OADHbA1C:7%～10%FBG:7.8～16.7mmol/L(N=80)胰島素劑量每3天調整一次,目標FBG≤6mmol/LR隨機,開放,兩中心平行對照研究卜石,楊文英等,中華醫學雜志2007年11月27日第87卷第44期轉換為甘精胰島素的起始劑量:HbA1c<=8%者,起始劑量=原預混胰島素總量x0.8x0.7HbA1c>8%者,起始劑量=原預混胰島素總量x0.8卜石,楊文英等,中華醫學雜志2007年11月27日第87卷第44期-54%-78%F