眼視光學(xué)斜視眼球光學(xué)

Refractionoftheeyeball一、光與眼的屈光(lightandeye)眼球的光學(xué)系統(tǒng)成分由外向內(nèi)為角膜、房水、晶狀體和玻璃體。(Refractivesystemofeye)2眼視光學(xué)斜視當(dāng)光從一種介質(zhì)進(jìn)入另一種不同折射率的介質(zhì)時(shí)，光線將在界面發(fā)生偏折現(xiàn)象，該現(xiàn)象在眼球光學(xué)中稱為屈光（refraction)。光線在界面的偏折程度，可用屈光力來(lái)表達(dá)。在眼球光學(xué)中，應(yīng)用屈光度（diopter,D)作為屈光力的單位。屈光度為焦距的倒數(shù)，即D=1/f。3眼視光學(xué)斜視模型眼(modeleyeball)：簡(jiǎn)易模型眼將角膜和晶體分別簡(jiǎn)化為單一球面。4眼視光學(xué)斜視眼球總屈光力(totaldiopteroftheeyeball)在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下為58.64D，最大調(diào)節(jié)時(shí)為70.57D。眼屈光系統(tǒng)中最主要的屈光成分是角膜和晶狀體，角膜的屈光力大約為43D，晶體約為19D。眼軸長(zhǎng)度為24mm5眼視光學(xué)斜視二、眼的調(diào)節(jié)與集合

accommodation&convergence1.調(diào)節(jié)為看清目標(biāo)，需增加晶狀體的曲率，從而增強(qiáng)眼的屈光力，使近距物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像，這種為看清近距物而改變眼的屈光力的功能稱為調(diào)節(jié)（accommodation)。2.調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)稱為調(diào)節(jié)幅度。與年齡密切相關(guān)。6眼視光學(xué)斜視7眼視光學(xué)斜視調(diào)節(jié)力與年齡的關(guān)系如下(therelationshipbetweenaccommodationandconvergence)：(minimumaccommodation)最小調(diào)節(jié)幅度=1.5-0.25*年齡8眼視光學(xué)斜視3.調(diào)節(jié)范圍(accommodativerange)眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)稱為遠(yuǎn)點(diǎn)。眼在極度調(diào)節(jié)時(shí)所能看清的最近一點(diǎn)稱為近點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)之間的距離為調(diào)節(jié)范圍。4.調(diào)節(jié)、集合與瞳孔反應(yīng)(accommodation,convergenceandpupilreflex)9眼視光學(xué)斜視正視、屈光不正與老視

Emmetropia,ametropia,presbyopia一、嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育正常情況下，嬰幼兒出生不久都處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，逐漸趨于正視，至學(xué)齡前基本達(dá)到正視，該過(guò)程稱為“近視化”二、正視(emmetropia)眼調(diào)節(jié)靜止時(shí)外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦。正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)為無(wú)限遠(yuǎn)。非正視眼（屈光不正ametropia）：眼調(diào)節(jié)靜止時(shí)外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，不能產(chǎn)生清晰像。10眼視光學(xué)斜視11眼視光學(xué)斜視三、近視(myopia)在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前。近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一點(diǎn)。Undernon-accommodatedstateoftheeye,parallelraysrefractedbytheocularrefractivesystemcometofocusinfrontoftheretina,andformadiffusedringontheretina,sothecaseseesfarobjectunclearly

12眼視光學(xué)斜視近視分類(classificationofmyopia)：按屈光成分(refractivecomponent)：屈光性近視(refractivemyopia)軸性近視(axialmyopia)按近視度數(shù)(degreeofmyopia)：輕度近視(mild)〈-3.00D中度近視(moderate)-3.00----6.00D高度近視(high)〉-6.00D13眼視光學(xué)斜視臨床表現(xiàn)(Clinicalfindings)：遠(yuǎn)距視物模糊，近距視力好。由于看近時(shí)不用或少用調(diào)節(jié)，所以集合功能減弱，易引起外隱斜或外斜視。近視度數(shù)較高者除遠(yuǎn)視力差，常伴有夜間視力差，飛蚊癥，漂浮物，閃光感等癥狀眼底改變：弧形斑，豹紋狀眼底，黃斑部出血或視網(wǎng)膜下新生血管膜，F(xiàn)uchs斑，視網(wǎng)膜周邊部格子狀變性，囊樣變性。玻璃體液化，混濁和玻璃體后脫離，后鞏膜葡萄腫。矯治：凹透鏡，角膜接觸鏡，屈光手術(shù)。14眼視光學(xué)斜視四、遠(yuǎn)視(hyperopia)當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)過(guò)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后，為虛焦點(diǎn).inhyperopiaUnderrelaxedaccommodation,parallelraysrefractedbytheocularrefractivesystemfocusbehindtheretina,formingadiffusedlightcirclebutclearimageontheretina15眼視光學(xué)斜視分類(Classification)：按度數(shù)：1）低度＜+3.00D2）中度+3.00~+5.00D3）重度＞+5.00D能被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪且徊糠诌h(yuǎn)視，稱為隱性遠(yuǎn)視，在未行睫狀肌麻痹眼光時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。隨年齡增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)能力下降，被調(diào)節(jié)所代償?shù)碾[性遠(yuǎn)視則逐漸暴露出來(lái)。16眼視光學(xué)斜視臨床表現(xiàn)：6歲以前，低、中度遠(yuǎn)視者無(wú)任何癥狀，因?yàn)檎{(diào)節(jié)幅度大，近距閱讀的需求也較少。高度遠(yuǎn)視者通常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或伴有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜而被發(fā)現(xiàn)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜表現(xiàn)為近距內(nèi)斜大于遠(yuǎn)距內(nèi)斜，由高調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比例（AC/A）引起。遠(yuǎn)視的正確矯正可以減少調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)性集合而消除或減少內(nèi)斜。6~12歲時(shí)，近距閱讀需求增多，特別在10歲左右時(shí)閱讀量增加，閱讀字體變小，開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。20~40歲，近距閱讀時(shí)出現(xiàn)眼酸、頭痛的視疲勞癥狀，部分病人老視提前出現(xiàn)。40歲以后，調(diào)節(jié)幅度進(jìn)一步下降，隱性部分變?yōu)轱@性。17眼視光學(xué)斜視與遠(yuǎn)視有關(guān)的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題1.屈光性弱視一般發(fā)生在高度遠(yuǎn)視且在6歲前未給予適當(dāng)矯正的兒童，通過(guò)檢查及早發(fā)現(xiàn)并完全矯正，同時(shí)行適當(dāng)?shù)娜跻曈?xùn)練可以達(dá)到良好的治療效果。2.內(nèi)斜遠(yuǎn)視者未進(jìn)行屈光矯正，在遠(yuǎn)距工作時(shí)就開(kāi)始使用調(diào)節(jié)，近距工作時(shí)使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。如果內(nèi)斜持續(xù)存在，就會(huì)出現(xiàn)斜視性弱視。18眼視光學(xué)斜視3.遠(yuǎn)視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查前房角。另外，遠(yuǎn)視眼的眼底?？梢?jiàn)小視乳頭，色紅，邊緣略不清，稍隆起，類似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常。4.遠(yuǎn)視眼用凸透鏡矯正。19眼視光學(xué)斜視五、散光眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)稱為散光，散光可由角膜或晶狀體產(chǎn)生。astigmatismDuetodifferenceofrefractivepowerineverymeridianoftheglobeparallelraysenteringtheeyecannotformfocusbutfocallinesontheretina,therefractivestateiscalledastigmatism20眼視光學(xué)斜視類型：1.規(guī)則散光（regularastigmatism)最大和最小屈光力子午線相互垂直者。又分：

（1）順規(guī)散光：最大屈光力子午線在90o±30o位置的散光；（2）逆規(guī)散光：最大屈光力子午線在180o±30o位置的散光；（3）斜向散光：其余方向的散光。2.不規(guī)則散光：最大和最小子午線屈光力不相互垂直。21眼視光學(xué)斜視按兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系：1.單純近視散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜前。2.單純遠(yuǎn)視散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜后。3.復(fù)合近視散光：兩條主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜前，但聚焦位置前后不同。4.復(fù)合遠(yuǎn)視散光：兩條主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜后，但聚焦位置前后不同。5.混合散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜前，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜后。22眼視光學(xué)斜視散光矯治：散光應(yīng)以柱鏡片矯正，不規(guī)則散光可試用硬性角膜接觸鏡矯正。23眼視光學(xué)斜視六、屈光參差雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差，度數(shù)相差2.50D以上通常會(huì)因融像困難而出現(xiàn)癥狀。24眼視光學(xué)斜視七、老視隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能下降。大約在45~50歲出現(xiàn)近距離閱讀困難，這種由于年齡增長(zhǎng)所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視。Presbyopia:withaging,thelensbecomeshardenedgradually,decreasesitselasticity.Thefunctionoftheciliarymuscleattenuatestoo,itinducesdecreaseofocularaccommodation,beginningatabout40~45age,difficultywilltakeplaceinreadingornearwork,thisdecreaseofphysiologicalaccommodationcausedbyagingisknownaspresbyopia25眼視光學(xué)斜視屈光檢查方法

Examinationofrefraction一、客觀驗(yàn)光法(Objectivemethod)1.檢影(Retinoscopy)：通過(guò)檢影鏡將光線投射入眼，觀察瞳孔區(qū)的影動(dòng)，獲得眼屈光狀態(tài)的信息。2.驗(yàn)光儀(Automatedrefractor)：應(yīng)用電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光。二、主覺(jué)驗(yàn)光法(Subjectivemethod)在客觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，對(duì)客觀驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，以更符合被測(cè)者的要求。有直接試鏡片法、云霧法等，規(guī)范的主覺(jué)驗(yàn)光應(yīng)在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行。三、睫狀肌麻痹驗(yàn)光眼的調(diào)節(jié)狀況直接影響屈光的檢測(cè)，因此為了準(zhǔn)確獲得人眼靜止?fàn)顟B(tài)下的屈光不正度數(shù)，有時(shí)需做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。常用睫狀肌麻痹驗(yàn)光的藥物：0.5~1%阿托品。26眼視光學(xué)斜視27眼視光學(xué)斜視28眼視光學(xué)斜視屈光不正矯治

Correctionofrefraction一、眶架眼鏡(glasses)二、角膜接觸鏡(contactlens)三、屈光手術(shù)(surgery)29眼視光學(xué)斜視眼外肌病和弱視

externalmuscleand

amblyopia30眼視光學(xué)斜視第一節(jié)眼外肌與雙眼視眼外肌的功能(functionofEMs)：31眼視光學(xué)斜視32眼視光學(xué)斜視33眼視光學(xué)斜視協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。34眼視光學(xué)斜視二.雙眼視覺(jué)(Biocularvision)1.雙眼單視：雙眼共同注視的目標(biāo)同時(shí)成像在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，通過(guò)大腦融像作用成為單一清晰像。2.感覺(jué)融像和立體視覺(jué)：將雙眼信息融合成單一像的能力，稱為感覺(jué)融像。在融像過(guò)程中，一眼視網(wǎng)膜上的每一點(diǎn)能將另一眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)附近的刺激融合。融合忽略了兩個(gè)圖象的微細(xì)差異，但由于此差異的存在，被大腦融合而產(chǎn)生了立體視覺(jué)或雙眼深度覺(jué)。35眼視光學(xué)斜視斜視的雙眼視覺(jué)改變1.復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，從而出現(xiàn)雙重像，稱為復(fù)視。2.抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼的視覺(jué)信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。36眼視光學(xué)斜視3.異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(anomalousretinalcorrespondence,ARC)是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過(guò)一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。4.偏心注視(eccentricfixation)：?jiǎn)窝圩⒁晻r(shí)使用中心凹外一點(diǎn)注視目標(biāo)。5.弱視(amblyopia)：37眼視光學(xué)斜視strabismusBinocularpositionmanifestsasadeviatedtendency,butitmaybecontrolledbymechanismofnormalfusioncalledheterophoria.Ifthefusionfunctionlosescontrol,thatmakesbotheyesatintermittentorconstantdeviatedcondition,calledstrabismus.Thereisnotabsolutelimitationbetweentheheterophoriaandstrabismus,mostheterophoriamaydeveloptostrabismusthatmaybedividedintotwosorts:concomitantandnon-concomitant（strabismus).38眼視光學(xué)斜視第二節(jié)斜視雙眼注視時(shí)，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一.斜視的檢查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類型，偏斜類型，注視性質(zhì)，治療史等。2.一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等39眼視光學(xué)斜視3.視力檢查visualacuity：4.屈光檢查refractiveexamination：5.斜視的定性和定量檢查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮蓋試驗(yàn)(covertest)：A.交替遮蓋試驗(yàn)：B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：（2）角膜映光法：40眼視光學(xué)斜視（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測(cè)定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點(diǎn)移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和幅度。棱鏡度是測(cè)量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△。（4）同視機(jī)檢查法：（5）復(fù)視試驗(yàn)：41眼視光學(xué)斜視43眼視光學(xué)斜視（6）歪頭試驗(yàn)：用來(lái)鑒定上斜肌或?qū)?cè)上直肌的麻痹。如左上斜肌麻痹引起的左上斜視，如病人將頭向麻痹眼側(cè)傾斜，則麻痹眼必向上移位。而若為右上直肌麻痹引起的左上斜視，不論病人向麻痹眼側(cè)或健側(cè)移位，麻痹眼均不上移。（7）視覺(jué)感知檢測(cè)：對(duì)斜視患者進(jìn)行以下幾種雙眼視覺(jué)功能的檢測(cè)，可了解雙眼功能的嚴(yán)重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A.抑制試驗(yàn)：主要有worth4點(diǎn)法檢測(cè)是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B.潛在融像功能檢測(cè)：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時(shí)注視點(diǎn)光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C.立體視功能檢測(cè)：應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測(cè)。44眼視光學(xué)斜視二、斜視類型（一）內(nèi)斜視（esophoria)1.共同性內(nèi)斜視（1）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜視，在生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，約占所有內(nèi)斜的50%。治療：首先治療弱視，待弱視治療完成后，可考慮手術(shù)治療。獲得性內(nèi)斜：6個(gè)月以后發(fā)生的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，治療同先天性內(nèi)斜。45眼視光學(xué)斜視（2）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：高度遠(yuǎn)視需要較高的調(diào)節(jié)，因而出現(xiàn)內(nèi)斜；高AC/A，同時(shí)伴有低度或中度遠(yuǎn)視。治療：戴鏡矯治（3）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜：部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由調(diào)節(jié)與集合的不平衡誘發(fā)。早期應(yīng)在訓(xùn)練治療后行手術(shù)治療。2。麻痹性內(nèi)斜視：由一條或多條眼外肌麻痹或運(yùn)動(dòng)受限所致。通常見(jiàn)于一條或兩條外直肌麻痹。治療：早期使用棱鏡或遮蓋麻痹眼，6個(gè)月后尚未恢復(fù)者，可考慮手術(shù)治療。46眼視光學(xué)斜視（二）外斜視（exotropia)發(fā)生率低于內(nèi)斜視，特別在兒童。1.間歇性外斜：通常在1歲左右發(fā)生，但在5歲左右明顯。遠(yuǎn)距注視時(shí)外斜明顯。一般與屈光不正無(wú)直接關(guān)系。治療：非手術(shù)治療和手術(shù)治療。2.固定性外斜：比間歇性外斜發(fā)生率低。治療：通常需要手術(shù)治療。47眼視光學(xué)斜視（三）A和V型斜視水平方向的偏斜程度與垂直方向有關(guān)，即當(dāng)上方注視的水平斜視角和下方注視時(shí)的水平偏斜角不同時(shí)的斜視。A型表現(xiàn)為上方注視時(shí)內(nèi)斜較下方注視時(shí)多，或外斜較下方注視時(shí)少，V型正好相反。治療：主要手術(shù)治療。（四）垂直斜視少見(jiàn)，習(xí)慣上根據(jù)眼位高的眼命名。48眼視光學(xué)斜視（五）隱斜視一種潛在的雙眼分離現(xiàn)象，只有在雙眼同時(shí)注視狀態(tài)被干預(yù)時(shí)才出現(xiàn)，49眼視光學(xué)斜視第三節(jié)弱視定義：弱視是在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各種原因造成視覺(jué)細(xì)胞的有效刺激不足，從而造成矯正視力低于同齡正常兒童，一般眼科檢查未見(jiàn)黃斑中心凹異常。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。50眼視光學(xué)斜視amblyopiaAmblyopiaisduetocongenitalorinsufficientlightstimulationenteringtheeyeatcriticalperiodofopticdevelopment.Itdeprivedthechanceofthemaculatoformclearimageand/orduetodifferentinputsofbinocularvisionthatinducedcompetitionbetweenclearandblurredimagesthatbroughtaboutdecreaseofmonocularorbinocularvison.51眼視光學(xué)斜視Generally,thereisnotorganiclesioninophtha