無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的機理建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負壓通氣正壓通氣第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的作用改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸衰竭的治療手段單純藥物治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果肯定創(chuàng)傷大并發(fā)癥多經面(鼻)罩機械通氣治療無創(chuàng)并發(fā)癥少效果？負壓通氣效果有限第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD的機械通氣治療1991年~2001年5月264例COPD患者根據通氣設備和技術的變化分4個階段并與人工氣道機械通氣比較第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEPi的產生機制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月改善手段－對抗陷閉選擇PEEP?PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時間＝0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時間第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月改善手段－減輕阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進一步受壓縮窄第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月VA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEPi的產生機制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD患者PEEPi形成的機理氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原則兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現PEEPi初始-改善呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對抗PEEPi的50~85%第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月效果－面罩通氣有效率時間面罩類型呼吸機通氣技術成功率91-92國產橡膠氣囊性能差強制性45.5%93進口塑料氣囊性能一般強制性70.6%94-95改進塑料氣囊性能好符合要求81.3%99-01硅膠面膜氣囊性能好符合呼吸生理85.5%第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代氣管切開+MV65%“七五”期間鼻插管+MV25%“八五”期間面罩+MV21%

1999-2000面罩MV完善期15%第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月與鼻氣管插管相比用面罩

進行機械通氣的優(yōu)點“七五”期間“八五”期間1999年-2000年鼻插管面罩通氣改良面罩通氣

機械通氣時間14天9天7天住院時間45天29天21天住院費用4.3萬2.18萬1萬護理時間38%24%15%院內感染49％7％6％呼吸機依賴43％11％8％第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月影響面罩通氣的因素設備及技術因素面罩及固定方法呼吸機呼吸模式的選擇通氣參數的調節(jié)氧流量及濃度的調節(jié)非技術因素患者的選擇第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩和通氣技術的改進時間鼻梁部糜爛依從性91~9227%36%9312%60%94~957%83%99~000%88%第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機時間類型性能價格91~92非同步.小型非常差<1萬93同步.大型一般15~20萬94~95同步好.大型性能好20~30萬99~0小型BiPAP性能非常好<10萬第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月現代BiPAP呼吸機強大的漏氣補償功能完善的自動跟蹤技術最適合無創(chuàng)性面罩通氣第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Auto-TrakSensitivity?-漏氣補償

方式二=>流速調節(jié)初始基線(Vleak)吸氣相額外漏氣新基線呼氣末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月圖形觸發(fā)（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點向EPAP撤換在曲線交叉點向IPAP觸發(fā)益處：

發(fā)現病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號曲線第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉換的概念流速曲線壓力單位CmH2OEPAPIPAP可變轉換閾值可變觸發(fā)閾值第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月Auto-Trak技術自動跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實現人機同步自動跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補償第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣觸發(fā)方式可變的流速觸發(fā)可變的容量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月吸呼氣轉換方式可變的流量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術時間通氣技術耐受性91-92強制性非常差93一定強制性一般94-95符合要求較好99-00符合呼吸生理非常好第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心原性肺水腫的機械通氣治療第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺水腫的常見因素心臟本身病變所致心功能不全輸液過多外科手術后高血壓患者胸腔負壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導管過細嚴重肺間質病變胸腔抽液第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺水腫的主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負荷血壓不穩(wěn)定第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟后負荷左心室后負荷＝左心室跨壁壓＝心室內壓－胸腔內壓正常心室內壓≈血壓正常胸腔內壓＝-5mmHg正常左心室后負荷≈血壓第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔負壓顯著增加對心臟的影響顯著增加后負荷不能增加前負荷第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔負壓與后負荷的關系正常胸腔負壓后負荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負壓(-5mmHg)＝105mmHg顯著增加的胸腔負壓后負荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負壓(-15mmHg)＝115mmHg胸腔負壓導致后負荷增加10mmHg第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月后負荷與心輸出量的關系后負荷下降－心輸出量增加后負荷心輸出量第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔負壓與前負荷的關系低水平的胸腔負壓前負荷隨胸腔負壓的增大而增加高水平的胸腔負壓隨胸腔負壓的增大前負荷維持不變第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔負壓與回心血流量的關系胸腔負壓的顯著增大將導致胸腹交界部位靜脈的塌陷－限流效應胸腔負壓回心血流量限流效應第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月前負荷與心輸出量的關系低水平心輸出量隨前負荷的增加而增大高水平心輸出量保持穩(wěn)定前負荷CO第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔負壓顯著增大前負荷基本不變、后負荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進一步加重第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的作用－1肺泡內壓增加胸腔和間質負壓下降肺水腫減輕改善氣體交換第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的作用－2胸腔負壓適當下降后負荷等值下降如從胸腔負壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負荷下降10mmHg，而無需血壓下降。回心血流量和前負荷無明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的作用－2比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥物安全擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣方式首選經面罩機械通氣患者神志清，容易配合面罩通氣迅速改善心功能比較容易改善氣體交換通氣時間短第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的選擇心電活動嚴重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴重心律失常嚴重低氧血癥出現高碳酸血癥嚴重合并癥，如嚴重創(chuàng)傷、大手術應用鎮(zhèn)靜－肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月撤機逐漸撤機突然撤機容易導致后負荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生撤機失敗第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣對哮喘的價值危重哮喘患者2/3死于機械通氣前。面罩通氣可使氣道痙攣為主的患者避免氣管插管。面罩通氣可為氣道炎癥為主的患者贏得時間。第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣對ALI的價值非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣感染因素誘發(fā)者首選人工氣道機械通氣第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共同治療：減肥、避免加重上氣道阻塞的因素大部分首選CPAP或BiPAP機械通氣少部分選擇手術治療第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月神經－肌肉疾病神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道大部分患者可首選面罩第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣對上腹部手術患者的價值術前預防術后鞏固和支持治療第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月家庭機械通氣COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通氣神經科患者肺功能嚴重損害患者心功能嚴重損害患者第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩通氣的應用范圍預防呼吸衰竭

上腹部或胸部手術的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術前適應，術后支持，避免呼衰發(fā)生康復治療

COPD等緩解期患者，神經肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等治療急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證面型不配氣道分泌物過多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)性經面罩機械通氣

治療呼吸衰竭技術1998年獲得上海市臨床醫(yī)療成果獎三等獎1999年度衛(wèi)生部科學技術進步三等獎2000年獲得上海市優(yōu)秀研究生成果獎已列入衛(wèi)生部推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術《十年百項計劃》項目之一硅膠面膜通氣