CAR-T聯合移植治療復發難治ALL1編輯版ppt

難治性白血病診斷標準經標準方案治療2個療程無效的初治病例CR后經過鞏固強化治療，6個月內首次復發在6個月后復發但經常規治療無效者再次或多次復發者髓外白血病持續存在——全國第四屆難治性白血病學術研討會，

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復發性白血病診斷標準（符合下列條件之一）誘導化療獲得CR的AL患者骨髓原始細胞大于5％但少于20％，經過一療程標準化療未獲得完全緩解。誘導化療獲得CR的AL患者骨髓原始細胞大于20％。髓外出現白血病細胞浸潤。3編輯版ppt難治性白血病的主要原因白血病細胞對化療藥物產生耐受原發耐藥：化療之前即存在繼發耐藥：反復化療誘導白血病細胞產生耐藥正常造血干細胞功能衰竭4編輯版ppt難治性白血病的治療原則常用的方法使用無交叉耐藥的新藥組成聯合化療方案中、大劑量化療臨床試驗異基因造血干細胞移植使用耐藥逆轉劑新的靶向治療藥物或生物治療5編輯版ppt復發、難治性AML患者的治療選擇大劑量Ara-C再誘導治療中劑量Ara-C為基礎的方案（FLAG或聯合蒽環、蒽醌類藥物）再誘導治療二線藥物再誘導治療臨床試驗異基因造血干細胞移植（二線方案獲得CR后再移植或直接移植）6編輯版ppt雖然化療治療兒童急性淋巴細胞白血病取得很好的療效，70%以上患者可獲得5年以上長期生存，但在成人ALL療效仍然很差，尤其是復發難治性急性淋巴細胞白血病的患者預后極差，甚至即使接受挽救性造血干細胞移植治療，大多患者僅能獲得短期病情控制，如果是在異基因造血干細胞移植之后復發或無條件接受移植治療，該類患者基本上處于無藥可救境地。7編輯版ppt近期CD19嵌合抗原受體技術在治療兒童和成人復發B-ALL方面初步顯示出很好療效，近兩年的ASH會議上均有所報道。為了強調這個領域的重要性，CAR-T療法成為2014、2015年ASH年會中的一個重點。這種新型療法為復發難治性B-ALL患者帶來了一線生機，尤其給那些此前各種實驗療法均失敗、無藥可治的患者帶來了希望。8編輯版ppt

CAR-T細胞治療惡性腫瘤有多重優勢：短時間內擴增腫瘤特異的T細胞群，靶抗原的非HLA依賴，可反復多療程使用等。但作為是一種剛剛應用于臨床的新型治療方法，還存在很多問題和未確定因素需要進一步研究和探索，包括“CAR-T細胞最基本的質量標準參數的制定和監控，回輸的最佳時機和方式，治療相關不良反應及其控制，以及近期、遠期確切的治療效果等等”。尤其對中國的患者臨床療效如何？9編輯版ppt病例選擇：1.1復發難治性急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）患者經其他傳統治療手段無效，治療前確認白血病細胞CD19+。復發難治性急性B淋巴細胞白血病定義：初治病人對標準誘導化療無效（ALL1個療程，AML兩個療程）；在首次緩解6個月內、即早期復發的白血??；雖然在首次緩解6個月后復發，但以原方案再誘導

治療失敗者；

2次或2次以上復發的患者。10編輯版ppt1.2患者自愿入組參加，依從性好，能全程配合試驗觀察，一般情況尚好，心、肝、腎功能基本正常，無重癥感染，采血時外周血CD3+T淋巴細胞計數必須≥0.8x109/L。T淋巴細胞數量和亞型的評估白血病細胞表面抗原CD19的檢測和鑒定11編輯版ppt2.治療方法：

用逆轉錄病毒載體導入CD19CAR的自體T細胞（CAR-T-CD19）輸注給患者，輸注劑量為

5×108~無上限，分3-5次回輸。12編輯版ppt回輸前對體外制備的CAR-T細胞進行質量檢測和鑒定：1）基本指標：數量、活性度、有無病原體等污染。2）靶抗原轉染率和細胞殺傷功能。對照組轉染組13編輯版pptRT-PCR檢測轉染結果CD19GAPDHCAR質?；颊哧栃詫φ贞幮詫φ誄AR質?；颊哧栃詫φ贞栃詫φ?4編輯版ppt相對定量----Cp值與內參Cp值注：L2為患者細胞，X1為另一組感染效率的對照細胞，NC為經過相同時間周期培養的未感染的T細胞（NC-CD19的Cp值超過35，說明樣品中沒有模板）。左側CD19的引物位于CAR的scFv上，，正常的T細胞不表達；右側為GAPDH，作為上樣內參；樣品名CD19GAPDHL2（患者）19.8912.61X1（陽參）21.7512.68NC（陰參）36.2714.19Cp值平均數15編輯版pptFCM檢測轉染結果未轉染細胞轉染后細胞16編輯版ppt回輸前T細胞亞群檢測17編輯版pptCAR-T細胞回輸前1周內，除予以小劑量環磷酰胺(0.3g/M2iv.-6d,-5d,-4d)進行預處理幫助刪除抑制性淋巴細胞之外（也有患者采用FC），禁用其他一切細胞毒藥物和免疫抑制劑。回輸時至少由三人（醫生、護士和細胞制備技術人員）對患者的姓名、性別、年齡、住院號、細胞培養序列號和質控報告單等資料進行嚴格核對，確認無誤后再行回輸，回輸過程中密切觀察患者情況。18編輯版ppt3.觀察指標：1）安全性，患者接受CAR-T-CD19治療，可能出現的

各種相關不良反應及患者耐受性。2）CAR-T-CD19體內清除白血病細胞效能。3）

CAR-T-CD19在體內持續存留的時間。19編輯版ppt4.結果1）6例成人接受CAR-T-CD19治療患者的一般情況性別年齡臨床診斷和既往治療男：4例女：2例16歲~52歲均為難治性或反復復發（含髓外浸潤3/6）的B-ALL，其中3例bcr/abl陽性（含1例B髓雙系列混合型AL），1例t(4;11)、MLL-AF4陽性,1例Pro-B-ALL伴CD33、CD13表達，1例Pre-Pre-B-ALL伴骨髓纖維化20編輯版ppt4.結果2）安全性：所有患者在回輸細胞后均出現不同程度的發熱，一般均在37℃~38℃，偶然最高可達39℃以上，但均為一過性，無畏寒、寒戰、心慌、胸悶等不適，無需特殊處理或僅用物理降溫即可退熱。第1例患者在回輸CAR-T2周后復查骨髓發現有嗜血現象，無其他嚴重毒副反應。21編輯版ppt被巨噬細胞吞噬的成熟紅細胞原始細胞（白血病細胞）第1例：CAR-T回輸后15d骨髓涂片細胞學檢查（

BM細胞）22編輯版ppt原始細胞（白血病細胞）回輸后15dBM細胞回輸后33dBM細胞骨髓增生極度低下23編輯版ppt4.結果3）臨床療效（反應率）3例外周血和骨髓均達到完全緩解，2例PR，1例病情穩定。1例PR患者因長期粒缺、合并肺部重癥感染死亡。24編輯版ppt第1例：治療前骨髓中的白血病細胞﹥70%25編輯版ppt第1例：治療后15d骨髓中的白血病細胞＜20%26編輯版pptFCM檢測治療后白血病細胞清除效率1）2015-06-11（回輸前）2）2015-07-01（回輸后7d）3）2015-07-10（回輸后17d）4）2015-07-27（回輸后33d）CD34第1例SSC27編輯版ppt1）2015-06-11（回輸前）2）2015-07-01（回輸后7d）3）2015-07-10（回輸后17d）4）2015-07-27（回輸后33d）CD19FCM檢測治療后白血病細胞清除效率第1例28編輯版ppt第2例治療前BMBC＞80%治療后22d,60d

BM完全緩解（

BC﹤5%）29編輯版ppt第2例治療前30編輯版ppt第2例治療后22d31編輯版ppt第3例治療前BMBC＞70%治療后BMBC﹤35%32編輯版ppt33編輯版ppt4.結果4）CAR-T在體內持續存留時間

第2例CAR-T回輸后第60天，骨髓和外周血CR。PB-RT-PCR可檢出CAR-T特異性核苷酸片段。3個月時測不出。34編輯版ppt第4例：CAR-T回輸后第30天，骨髓和外周血細

胞學CR。bcr/abl（T315I突變）融合基因

P21019.3%陽性

PB-RT-PCR可檢出微量CAR-T特異性核

苷酸片段。微弱陽性35編輯版ppt討論36編輯版ppt一、CAR-T治療的安全性：CAR有多安全？迄今為止報道的CART治療相關副作用：1.細胞因子風暴，腫瘤裂解效應、外周血中CAR-T細胞的數量和促炎癥細胞因子的水平直接相關。2.靶向細胞毒性，B細胞再生性貧血障礙或瞄定CD19分子而引起的低丙種球蛋白血癥。3.神經系統毒性，幾個研究組在用CAR-T治療白血病的過程中，觀察到少部分患者出現神經錯亂，語言障礙，癲癇等神經系統不良反應。4.其他合并的免疫炎癥反應，巨噬細胞活化，類自身免疫性疾病等。37編輯版ppt第1例患者CAR-T細胞回輸后雖然骨髓中白血病細胞明顯減少，但始終未能恢復正常造血，最終因持續粒細胞缺乏，肺部重癥感染離世。分析原因：治療前患者一般情況極差，查PB：WBC0.73×109/L,N6.8%,

Neu0.05×109/L,Ly93.2%0.68x109/LHb26g/L，PLT10×109/L，骨髓中原始細胞73%。經長期使用IL-2和支持治療后，患者勉強達到采血標準。既往長期反復強化療，損傷正常造血干祖細胞，有繼發再障、MDS可能。既往化療時，曾反復合并肺部重癥感染（包括肺真菌?。?，容易再次激活。不排除巨噬細胞活化加重或延長粒細胞缺乏，

患者出院后再次入院時查PB：WBC0.2×109/L,N30%,Neu0.06×109/L,Ly65%0.13x109/L，Hb49g/L，PLT15×109/L。38編輯版ppt二、清除白血病細胞的效能和臨床療效1）宿主因素：①白血病細胞自身的生物學特性，如增殖活性，浸潤能力，干擾或逃逸免疫殺傷的能力等等。②既往用藥和患者接受治療時的基本免疫水平。39編輯版ppt早期和目前的研究著重于穩定產生腫瘤靶向的T細胞，而腫瘤周圍抑制性的微環境卻可能使CAR-T細胞變得毫無效用。因此，未來這一療法的研究方向還應該考慮消