傳染病學(xué)第四章細(xì)菌性痢疾

1概述痢疾桿菌引起的腸道傳染病臨床特征為腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥。為我國常見病、多發(fā)病之一。

2病原學(xué)

痢疾桿菌：腸桿菌科志賀菌屬。G-無鞭毛桿菌。分型：４群（痢疾、福氏、鮑氏及宋內(nèi)志賀菌）48個血清型。在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周。對各種化學(xué)消毒劑均很敏感。加熱50℃10分鐘或煮沸2分鐘即被殺死。

3流行病學(xué)傳染源：菌痢病人及帶菌者。傳播途徑：糞-口傳播。易感性：普遍易感病后免疫力短暫而不穩(wěn)定。流行特征：夏秋季多發(fā)。兒童多發(fā)

4發(fā)病機(jī)制與病理解剖侵入部位：乙狀結(jié)腸與直腸病理改變：急性期：炎癥（彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥）、壞死（腸上皮細(xì)胞變性壞死）、潰瘍（不規(guī)則淺表潰瘍）。慢性期：腸粘膜增生，形成囊腫及息肉。

5臨床表現(xiàn)（分型）

急性菌痢⒈普通型⒉輕型⒊中毒型:休克型、腦型、混合型慢性菌痢⒈慢性菌痢急性發(fā)作型⒉慢性遷延型3.慢性隱匿型

6急性菌痢--普通型（典型）起病：急全身毒血癥狀：高熱伴畏寒消化道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重大便特點：次數(shù)、量少、性狀體檢：左下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。病程：1周

7急性菌痢—輕型（非典型）全身毒血癥癥狀不發(fā)熱或低熱腸道癥狀均較輕,里急后重不明顯，大便次數(shù)較少病程短，3～7日，可轉(zhuǎn)為慢性。

8急性菌痢—中毒型（典型）2～7歲全身毒血癥狀嚴(yán)重、腸道癥狀較輕鹽水灌腸或肛門拭子鏡檢大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞根據(jù)中毒癥狀的主要表現(xiàn)，又分為中毒型、腦型和混合型三型。

9休克型（周圍循環(huán)衰竭型）中毒型中較多見的一型。表現(xiàn)為感染性休克：

面色灰白、肢冷、指甲發(fā)白；心率快，脈細(xì)速；血壓下降或測不出。

10腦型（呼吸衰竭型）最為嚴(yán)重腦缺氧、腦水腫、腦疝或呼吸衰竭

頻繁或持續(xù)性驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、嚴(yán)重者呼吸停止、瞳孔改變、對光反應(yīng)消失.

11慢性菌痢病程：2個月以上慢性化的原因①病人抵抗力低下②與感染的細(xì)菌菌型有關(guān)，如福氏菌或耐藥性菌株感染

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實驗室檢查血象急性期:WBC↑，NC↑慢性期:貧血糞便常規(guī)外觀鏡檢糞便培養(yǎng)

13診斷流行病學(xué)資料：臨床表現(xiàn)：糞便鏡檢:WBC或膿細(xì)胞及RBC臨床診斷糞便培養(yǎng)：(+)確診

14鑒別診斷急性細(xì)菌性痢疾

1.阿米巴痢疾2.細(xì)菌性食物中毒3.空腸彎曲菌腸炎4.侵襲性大腸桿菌腸炎5.輪狀病毒腸炎6.急性壞死性出血性小腸炎7.急性闌尾炎、腸套疊

15鑒別診斷中毒型菌痢1.流行性乙型腦炎2.敗血癥慢性菌痢1.直腸癌、結(jié)腸癌2.慢性血吸蟲病3.腸結(jié)核4.非特異性潰瘍性腸炎

16急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點17治療

急性菌痢

1.一般治療隔離、休息、飲食、補液2.病原治療志賀菌屬耐藥↑多重耐藥參考當(dāng)前菌株藥敏情況用藥。

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病原治療①喹諾酮類殺菌作用，耐藥菌株少目前首選藥物。諾氟沙星0.2～0.4g，Qid療程5～7天其他：環(huán)丙沙星、氧氟沙星。孕婦及兒童慎用

②復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZ-TMP)--耐藥菌株有所增加--多數(shù)病人仍有較好的療效

19對癥治療

高熱退熱藥及物理降溫腹痛劇烈解痙藥如阿托品及顛茄毒血癥重者小劑量激素

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慢性菌痢

1.病原治療--應(yīng)積極做病原菌分離及細(xì)菌藥物敏感試驗，以合理選擇有效的抗菌藥物。--可聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗菌藥物，療程須長，須重復(fù)1～3個療程。--亦可應(yīng)用藥物保留灌腸療法。

21慢性菌疾

2.對癥治療

--腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。--出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，可用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。--慢性菌痢常并存其他慢性疾病，應(yīng)積極給予相應(yīng)的治療。

22中毒性菌痢

1.病原治療

有效的抗菌藥物:環(huán)丙沙星或氧氟沙星；頭孢菌素:頭孢噻肟。2.對癥治療高熱：退熱藥及物理降溫高熱伴躁動、驚厥：亞冬眠療法反復(fù)驚厥：鎮(zhèn)靜劑如地西泮、水合氯醛等。

23中毒性菌痢

3.休克型的抗休克治療

擴(kuò)充血容量糾正酸中毒血管擴(kuò)張劑如山莨菪堿保護(hù)重要臟器功能:心衰者用西地蘭短程激素

24中毒性菌痢

4.腦型的治療

腦水腫：20%甘露醇脫水血管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)激素防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢呼吸興奮劑