養(yǎng)老院人住評(píng)估與管理養(yǎng)老院入住老人服務(wù)流程入住評(píng)估入住評(píng)估服務(wù)等級(jí)質(zhì)量控制持續(xù)發(fā)展?jié)M意度調(diào)查信息反饋收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目入住須知護(hù)理計(jì)劃受理審核入住申請(qǐng)入住登記實(shí)施服務(wù)老人入住須知尊敬的(老人);您好!感謝您入住我們的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，XXXXXX全體工作人員將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)13.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每天早上6:30開門，晚上22:00關(guān)門。老人入住評(píng)估表姓名性別年齡評(píng)估內(nèi)容護(hù)理診斷1.呼吸與循環(huán)吸煙：□無□有()存在：□干咳□咳嗽□喘息□發(fā)紺□心悸□呼吸困難□呼吸停止末梢循環(huán)：□溫暖□濕冷□蒼白□發(fā)紺□肢端脈搏減弱或消失檢查：頻率：次/分□規(guī)則□不規(guī)則□低效型呼吸形態(tài)口清理呼吸道無效□氣體交換受損□心輸出量下降□組織灌注量改變□體液過多：水腫2.飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食習(xí)慣：體型：□肥胖□適中□偏瘦□惡病質(zhì)□營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要治療飲食：□無□有()□營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要存在：□惡心□嘔吐□咀嚼困難□吞咽困難口腔黏膜改變牙齒：□完好□缺失()□牙齒異常___口腔黏膜：□濕潤(rùn)□干燥□潰瘍3.排便排尿存在：□尿頻□尿急□尿痛□尿不盡□血尿□尿失禁□尿潴留存在：□便秘□腹瀉□便失禁□血便□假肛口排尿模式改變：尿潴留尿失禁留置尿管□排便模式改變：腹瀉便秘失禁4.感知視力：□正常□下降□失明(□左□右)□感覺異常聽力：□正常□下降□失聰(□左□右)□聽力下降味覺：□正常□下降□缺失□味覺改變□視力下降□外傷的危險(xiǎn)感覺：□正常□下降□麻木□缺失評(píng)估內(nèi)容護(hù)理診斷5.認(rèn)知與溝通意識(shí)：□清醒□嗜睡模糊□淺昏迷□昏迷□深昏迷□認(rèn)知改變瞳孔：□等大□不等大□光反應(yīng)靈敏□溝通能力下降□語言溝通障礙6.活動(dòng)存在：□步行困難□疲乏□共濟(jì)失調(diào)□肌無力□活動(dòng)無耐力口運(yùn)動(dòng)□障礙□自理缺陷：全部/部分□跌倒的危險(xiǎn)7.衛(wèi)生與皮膚外表：□整潔□其他(請(qǐng)描述)___□皮膚的完整性受損□體溫過高□體溫過低皮膚完整性：□完整□破損□體溫調(diào)節(jié)無效溫度℃____8.舒適疼痛：□無□有()_____不適：□無□有()□舒適的改變：疼痛9.休息與睡眠存在：□入睡困難□易醒□多夢(mèng)□早醒□失眠□午休口睡眠形態(tài)紊亂睡眠剝奪10.精神與信仰□其他(請(qǐng)注明)宗教信仰對(duì)老人生活的影響(請(qǐng)描述):精神困擾口自我形象紊亂□自尊紊亂□有自傷的危險(xiǎn)評(píng)估人：地點(diǎn)：精神狀態(tài)包括3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，感知覺與溝通包括4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，社會(huì)參與包括5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)日常生活活動(dòng)精神狀態(tài)認(rèn)知功能、攻擊行為、抑郁癥狀感知覺與溝通意識(shí)水平、視力、聽力、溝通交流社會(huì)參與生活、工作能力、時(shí)間/空間、人物定向、社會(huì)交往能力表所示老年人能力評(píng)估基本信息表1.姓名2.評(píng)估編號(hào)3.評(píng)估日期□年□□月□□日4.評(píng)估原因1第一次評(píng)估2常規(guī)評(píng)估3狀況變化后重新評(píng)估4其他5.性別1男2女□6.出生日期]年□□月□□日7.身份證號(hào)8.社保卡號(hào)9.民族1漢族2少數(shù)民族10.文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□11.宗教信仰0無1有12.婚姻狀況13.居住情況1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)14.醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他15.經(jīng)濟(jì)來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼疾病診斷癡呆0無1輕度2中度3重度精神疾病0無1精神分裂癥2雙向情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□慢性疾病近30天內(nèi)意外事件跌倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□噎食0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□其他18.信息提供者的姓名20.聯(lián)系人姓名21.聯(lián)系人電話劃分見表所示,評(píng)估內(nèi)容見表所示。分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為100分1輕度受損總分為65~95分2中度受損總分為45~60分3重度受損總分為≤40分指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程□分10分，可獨(dú)立進(jìn)食(在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物)5分，需部分幫助(進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具)0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管2.洗澡□分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助3.修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等□分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶□分10分，可獨(dú)立完成0分，需極大幫助或完全依賴他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，偶爾失控(每周<1次),或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，偶爾失控(每天<1次，但每周>1次),或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管包括去廁所、解開褲、沖水□分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助(需他人攙扶去廁所、幫忙沖水或整理衣褲等)0分，需極大幫助或完全依賴他人8.床椅轉(zhuǎn)移□分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖)5分，需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)0分，完全依賴他人9.平地行走□分15分，可獨(dú)立在平地上行走45m10分，需部分幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具)5分，需極大幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng))0分，完全依賴他人10.上下樓梯□分10分，可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10~15個(gè)臺(tái)階)5分，需部分幫助(需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)0分，需極大幫助或完全依賴他人總分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和分級(jí)□級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65~95分2中度受損：總分45~60分3重度受損：總分≤40分分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為0分1輕度受損總分為1分2中度受損總分為2~3分3重度受損總分為4~6分表所示精神狀態(tài)評(píng)估表1.認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”:蘋果、手表、國(guó)旗(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么?”答：、、(不必按順序)評(píng)分□分0分，畫鐘正確(畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確),且能回憶出2~3個(gè)詞1分，畫鐘錯(cuò)誤(畫圓不閉鎖或指針位置不準(zhǔn)確),或只回憶出0~1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆2.攻擊行為□分0分，無身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為3.抑郁癥狀□分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為4.精神狀態(tài)總分□分5.精神狀態(tài)分級(jí)□級(jí)0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2~3分3重度受損：總分4~6分綜合日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的分表所示老年人能力等級(jí)劃分能力等級(jí)等級(jí)名稱等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通的分級(jí)均為0,社會(huì)參與的分級(jí)為1輕度失能日常生活活動(dòng)的分級(jí)為0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)的分級(jí)為1級(jí)以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2;或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。2中度失能日常生活活動(dòng)的分級(jí)為1,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與的分級(jí)均為2,或有一項(xiàng)的分級(jí)為3;或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1~2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。3重度失能日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3;或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與的分級(jí)均為2;或日常生活活動(dòng)的分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為3。注1.處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。若意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，需重新進(jìn)行評(píng)估。注2.有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)級(jí)別：①確診為認(rèn)知障礙/癡呆；②確診為精神疾病；③近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上意外事件(如跌倒、噎食、自殺、走失)。1.意識(shí)水平□分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)老人的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)(若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估)2.視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估□分0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估□分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見4.溝通交流：包括非語言溝通□分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話5.感知覺與溝通分級(jí)□級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1,溝通評(píng)為01輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通評(píng)為1。2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通評(píng)為2;或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,或溝通評(píng)為3;或昏睡/昏迷。1.一級(jí)指標(biāo)分級(jí)C.1.1日常生活活動(dòng)：□級(jí)C.1.2精神狀態(tài)：□級(jí)C.1.3感知覺與溝通：□級(jí)C.1.4社會(huì)參與：□級(jí)2.初步等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能3.等級(jí)變更依據(jù)1.有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2.近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等3.處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4.若初步等級(jí)確定為"3重度失能",則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高。4.最終等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能評(píng)估員簽名_注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0,社會(huì)參與分級(jí)為0或1。1輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0,精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。2中度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2或有一項(xiàng)為3;或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1~2項(xiàng)分級(jí)為1或2。3重度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為3或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或以上；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。通過對(duì)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，等級(jí)劃分見表所示,評(píng)估內(nèi)容見表所示。表所示感知覺與溝通等級(jí)劃分分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好意識(shí)為清醒，視力和聽力評(píng)定為0或1,溝通評(píng)定為01輕度受損意識(shí)為清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2,或溝通評(píng)定為12中度受損意識(shí)為清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為3,或溝通評(píng)定為2;或意識(shí)為嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損意識(shí)為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4,或溝通評(píng)定為3;或意識(shí)為昏睡或昏迷表所示感知覺與溝通評(píng)估表1.意識(shí)水平□分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)老人的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)(若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估)2.視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估□分0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估□分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見4.溝通交流：包括非語言溝通□分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話5.感知覺與溝通分級(jí)□級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1,溝通評(píng)為01輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通評(píng)為1。2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通評(píng)為2;或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,或溝通評(píng)為3;或昏睡/昏迷通過對(duì)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見表所示,評(píng)估內(nèi)容見表所示。表所示社會(huì)參與等級(jí)劃分分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為0-2分1輕度受損總分為3-7分2中度受損總分為8-13分3重度受損總分為14-20分表所示社會(huì)參與評(píng)估表1.生活能力□分0分，除個(gè)人生活自理外(如飲食、洗漱、穿戴、二便),能料理家務(wù)(如做飯、洗衣)或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理(如飲食、二便),在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)(如飲食、二便)需要部分幫助或完全依賴他人幫助2.工作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅3.時(shí)間/空間定向□分0分，時(shí)間觀念(年、月、日、時(shí))清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出4.人物定向□分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人5.社交能力□分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸6.社會(huì)參與總分□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和7.社會(huì)參與分級(jí)□級(jí)0.能力完好：總分0~2分，1.輕度受損：總分3~7分，2.中度受損：總分8~13分，3.重度受損：總分14~20分心理評(píng)估聯(lián)系方式：偶爾有時(shí)經(jīng)常持續(xù)1.你覺得最近比平常易緊張和著急嗎12342.你無緣無故感到害怕嗎12343.你是否覺得心煩意亂或驚慌1234.你是否有將要發(fā)瘋的感覺1245.你是否感到不如意或有糟糕事發(fā)生在你身上146.你是否感到自己發(fā)抖12347.你是否感到頭痛、胃疼12348.你是否感到疲乏無力149.你是否發(fā)現(xiàn)自己無法靜坐23410.你是否感到心跳的厲害23411.你是否感到頭暈123412.你是否有過暈厥或覺得要暈倒似的123413.你是否感到氣不夠用123414.你是否感到四肢或唇周發(fā)麻1415.你是否感到心里難受、想吐123416.你是否常常要小便123417.你是否容易出汗123418.你是否感到臉紅發(fā)燙123420.你是否常做噩夢(mèng)得分1.你感到悶悶不樂，情緒低沉嗎2.你要哭或想哭嗎3.你早晨醒來心情好嗎4.你入睡困難嗎5.你最近飯量減少了嗎6.你感到體重下降了嗎7.你是否對(duì)異性感興趣8.你的排便習(xí)慣有何改變，常為便秘苦惱嗎9.你感到心跳得很厲害嗎10.你容易感到疲勞嗎11.你是不是總感到無法平靜12.你是否感到做事動(dòng)作越來越慢了13.你是否感到思路混亂無法思考14.你是否感到內(nèi)心空蕩蕩的15.你對(duì)未來充滿希望嗎16.你是否感到難以做出決定17.你容易發(fā)脾氣嗎18.你對(duì)以往感興趣的事還感興趣嗎19.你是否感到自己是無用之輩20.你是否有輕生的念頭表所示情緒情感形容詞檢表1234567變化的穩(wěn)定的舉棋不定的自信的沮喪的高興的孤立的合群的混亂的有條理的漠不關(guān)心的關(guān)切的冷淡的熱情的被動(dòng)的主動(dòng)的淡漠的有興趣的孤僻的友好的不適的舒適的神經(jīng)質(zhì)的冷靜的使用指南：該表有12對(duì)意思相反的形容詞，讓老人從每一組形容詞中選出符合目前情緒與情感的不能用語言表達(dá)自己情緒情感或?qū)ψ约旱那榫w情感定位不明者。性別：自尊項(xiàng)目應(yīng)答反應(yīng)1.總的來說，我對(duì)自己滿意A2.有時(shí)，我覺得自己一點(diǎn)都不好D3.我覺得我有不少優(yōu)點(diǎn)A4.我和絕大多數(shù)人一樣能干A5.我覺得我沒什么值得驕傲的D6.有時(shí)，我真覺得自己沒用D7.我覺得我是個(gè)有價(jià)值的人A8.我能多一點(diǎn)自尊就好了D9.無論如何我都覺得自己是個(gè)失敗者D10.我總以積極的態(tài)度看待自己A使用指南：該量表含10個(gè)有關(guān)測(cè)評(píng)自尊的項(xiàng)目，回答方式為非常同意(SA)、同意(A)、不同意(D)、很不同意(SD)。凡選擇標(biāo)有*號(hào)的答案表示自尊低下。家庭支持度是否1.我的家人給予我所需的精神支持2.遇到棘手的事時(shí)，我的家人幫我出主意3.我的家人愿意傾聽我的想法4.我的家人給予我情感支持5.我與家人能開誠(chéng)布公地交談6.我的家人分享我的愛好與興趣7.我的家人能時(shí)時(shí)察覺到我的需求8.我的家人善于幫助我解決問題9.我與家人感情深厚家庭功能經(jīng)常有時(shí)很少1.當(dāng)我遇到困難時(shí)，可從家人得到滿意幫助補(bǔ)充說明2.我很滿意家人跟我討論與分擔(dān)問題的方式補(bǔ)充說明3.當(dāng)我從事新的生活或希望發(fā)展時(shí)，家人能接受并給我支持補(bǔ)充說明4.我很滿意家人對(duì)我表達(dá)感情的方式以及對(duì)我情緒的反應(yīng)補(bǔ)充說明5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式補(bǔ)充說明表所示社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表生活事件生活事件單位生活事件生活事件單位1.配偶死亡23.子女離家2.離婚24.司法糾紛3.夫妻分居25.個(gè)人突出成就4.拘禁26.妻子開始工作或離職5.家庭成員死亡27.上學(xué)或轉(zhuǎn)業(yè)6.外傷或生病28.生活條件變化7.結(jié)婚29.個(gè)人習(xí)慣改變8.解雇30.與上級(jí)矛盾9.復(fù)婚31.工作時(shí)間或條件改變10.退休32.搬家11.家庭成員患病33.轉(zhuǎn)學(xué)12.懷孕34.娛樂改變13.性生活問題35.宗教活動(dòng)改變14.家庭添員36.社交活動(dòng)改變15.調(diào)換工作37.小量借貸16.經(jīng)濟(jì)改變38.睡眠習(xí)慣改變17.好友死亡39.家庭成員數(shù)量改變18.工作性質(zhì)改變40.飲食習(xí)慣改變19.夫妻不和41.休假20.中量借貸42.過節(jié)21.歸還借貸43.輕微的違法行為22.職別改變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：生活事件單位總和超過300分者，80%可能患病；總和為150~300分者，50%可能患病；總和小于150分者，30%可能患病。表所示應(yīng)對(duì)方式評(píng)定量表序應(yīng)對(duì)方法從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是1擔(dān)心2哭泣3干體力活4相信事情會(huì)變好5一笑了之6尋求其他解決問題的辦法7從事情中學(xué)會(huì)更多東西8祈禱9努力控制局面緊張，有些神經(jīng)質(zhì)客觀、全面地看待問題尋找解決問題的最佳辦法向家人朋友尋求安慰或幫助獨(dú)處回想以往解決問題的辦法并分析是否有用吃食物，如甜瓜子、嚼口香糖努力從事情中發(fā)現(xiàn)新的含義將問題暫時(shí)放在一邊將問題化解幻想設(shè)立解決問題的具體目標(biāo)做最壞打算接受事實(shí)瘋狂、大喊大叫與相同處境的人商討問題解決辦法睡一覺，相信第二天事情就會(huì)變好不擔(dān)心凡事終會(huì)有好結(jié)果主動(dòng)尋求改變處境的方式回避能做什么就做什么，即使并無效果序應(yīng)對(duì)方法從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是將注意力轉(zhuǎn)移至他人或他處飲酒認(rèn)為事情已經(jīng)無望而聽之任之認(rèn)為自己命該如此而順從埋怨他人使你陷入此困境靜思服用藥物絕望、放棄將注意力轉(zhuǎn)到其他想做的事情上吸煙事件權(quán)重事件權(quán)重1.和陌生人同住一室24.因事故住院2.不得不改變飲食習(xí)慣25.不知接受護(hù)理的時(shí)間3.不得不睡在陌生床上26.擔(dān)心給工作人員增添麻煩4.不得不穿不是自己的衣服27.對(duì)藥物不能忍受5.四周有陌生機(jī)器28.聽不懂工作人員的話6.夜里被工作人員叫醒29.想到長(zhǎng)期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7.生活上不得不依賴他人幫助30.沒有家人探視8.不能在需要時(shí)讀報(bào)、看電視31.因住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得不離家9.同室老人探訪者太多32.毫無預(yù)測(cè)而住院10.四周氣味難聞33.按呼叫器無人應(yīng)答11.不得不整天睡在床上34.不能支付入住費(fèi)用12.同室老人生病35.有問題得不到解答13.排便排尿需他人幫助36.思念家人14.同室老人不友好37.靠鼻飼進(jìn)食15.沒有親友探視38.用止痛藥無效16.房間色彩太鮮艷、太刺眼39.不清楚用藥的目的和效果17.想到外貌會(huì)改變40.疼痛時(shí)未用止痛藥續(xù)表事件權(quán)重事件權(quán)重18.節(jié)日或家庭紀(jì)念日19.想到生病帶來的痛苦20.擔(dān)心配偶疏遠(yuǎn)43.想到可能失去聽力21.只能吃不對(duì)胃口的食物44.想到自己可能生病了22.不能與家人、朋友聯(lián)系45.想到自己可能失去視力23.對(duì)工作人員不熟悉注：此評(píng)定量表用于測(cè)評(píng)入住老人所經(jīng)歷的壓力，累計(jì)分越高，壓力越大。養(yǎng)老院入住登記表姓名性別民族年齡戶籍照片身份證號(hào)家庭住址原工作單位退休時(shí)間聯(lián)系電話婚姻狀況經(jīng)濟(jì)狀況宗教信仰興趣愛好入住類別單身房間單間夫妻標(biāo)準(zhǔn)間2人間其他3人間既往史現(xiàn)病史評(píng)估結(jié)果服務(wù)等級(jí)備注贍養(yǎng)人(監(jiān)護(hù)人)基本信息序姓名性別民族年齡戶籍聯(lián)系電話工作單位雙方關(guān)系家庭住址123丙方(贍養(yǎng)或監(jiān)護(hù)人):(一)入住基本要求3.丙方是乙方入住主要經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和監(jiān)護(hù)人。4.本協(xié)議期限最低不少于3個(gè)月。(三)乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方入住養(yǎng)老院時(shí)必須向甲方提供下列材料：①入住申請(qǐng)；②1寸彩照1張；③身份證復(fù)印件及病歷；由乙方及監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。3.乙方自覺遵守甲方規(guī)章制度，積極參與甲方安排的各項(xiàng)活動(dòng)。6.乙方外出應(yīng)書面告知甲方，外出期間發(fā)生的一切責(zé)任自負(fù)。8.乙方及丙方有權(quán)對(duì)甲方護(hù)理服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量提出批評(píng)和建議。1.丙方應(yīng)按時(shí)向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用。(五)協(xié)議的解除或終止3.乙方及丙方需解除協(xié)議，應(yīng)提前一月書面通知