130．醫院感染暴發處置標準操作規程持有部門：文件編號：制訂者：審核者：版次：制訂日期：審核日期：執行日期：定義：1．醫院感染暴發：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。2．疑似醫院感染暴發：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現象；或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現象。適用范圍：適用于各類醫療機構醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發的處置。疑似醫院感染暴發／暴發調查步驟……………………疑似醫院感染暴發／暴發調查步驟注………………注：aⅢ級醫院感染流行或暴發事件指發生以下情形之一時：①5例以上疑似醫院感染暴發；②3例以上醫院感染暴發。Ⅱ級醫院感染流行或暴發事件指發生以下情形之一時：①5例以上醫院感染暴發；②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。Ⅰ級醫院感染流行或暴發事件指發生以下情形之一時：①10例以上的醫院感染暴發；②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。附件1案例1光滑念珠菌引起的血流感染發現疑似暴發例敗血癥，均為光滑念珠菌感染引起。而在此事件發生前的12個月內無類似病例發生。發現這一情況后，醫院感染管理部門認為這是一起疑似醫院感染暴發事件，立即報告當地疾控部門，并啟動了調查處置工作。初步控制措施，臨床科室與醫院感染管理部門密切配合，查找感染原因。病例搜索監測新發病例；并對既往病例進行搜索；從電腦系統中回顧性調查自2005年以來所有腹膜透析患者血液的微生物學檢測結2．感染患者定義為：醫院內接受腹膜透析治療的患者中發生敗血癥，且病原體為光滑念珠菌的患者。流行病學調查三間分布。1．3月1日至4月1日期間，接受腹膜透析治療的患者中4例光滑念珠菌敗血癥，分布在兩個病房。2．4名患者均為女性，平均年齡52歲(30~62歲)，均為終末期腎衰竭的尿毒癥患者，均進行了靜脈用藥。3．在患者出現臨床癥狀的2~10天內真菌培養呈陽性，細菌培養均為陰性。4人均接受了兩性霉素B治療。患者編號病區性別初始診斷癥狀出現感染癥狀距最后一次靜脈藥物時間(天)感染病原菌A女尿毒癥發熱5光滑念珠菌B內科2病區女尿毒癥發熱7光滑念珠菌C內科2病區女尿毒癥發熱光滑念珠菌D內科2病區女尿毒癥發熱6光滑念珠菌……………………………………1．對與4…………………………1．對與4名患者有接觸的所有醫務人員進行調查。3．護理感染者的醫務人員均不相同，未發現4名患者的感染與特定的醫護人員有關。與感染者接觸的醫務人員。環境衛流行病尋找危流行病學調查治療過程調查。1．該院進行腹膜透析的患者分布在3個病區，4名感染患者集中在其中的2個病區。2．感控護士對全院行腹膜透析治療的3個病區進行現場觀察，列出需要注意的操作名稱，并形成清單，對整個靜脈用藥過程進行逐一評估。3．評估后發現，4名感染者集中在2個內科病區，操作規程大致相同。調查者先對整個操作流程所需要接觸到的環境和物好未使用的靜脈用藥、患者相關拭子(鼻、會陰及透析導管出口)等，均未培養出光滑念珠菌。4．調查者對操作流程進行進一步比較評估。感染病區和非感染病區的操作大體上相同，唯一不同的是需要加熱的靜脈用藥，加熱方式不同。該院對靜脈輸液的加熱采取水浴加熱和加熱柜或干式加熱兩種方式，發生感染的2個病區均采用水浴缸進行靜脈用藥加熱。病例對照研究。1．為進一步確定危險因素與本次感染暴發的流行病學聯系，調查者進行了病例對照研究。2．由于發生感染的均為腹膜透析患者，于是將暴發時段內(3月1日至4月1日)進行腹膜透析的患者中進行了靜脈輸液且未發生光滑念珠菌性敗血癥的設為對照組。液4．結果顯示，使用經水浴缸加熱的靜脈輸液是唯一的危險因異有統計學意義(P＝0．001)，證實使用水浴缸加熱靜脈藥物是引起本次感染暴發的危險因素。………………………流行病學調查…………微生物…………………調查者再次對使用中的3個用于加熱的水浴缸進行采樣，在水浴缸的底部培養出光滑念珠菌。分子流行病學1．生物分型結果顯示，4名患者所感染的光滑念珠菌和水浴缸中的光滑念珠菌產生了相同的圖譜序列，且與對照株不同。2．染色體DNA指紋圖譜結果顯示，來自4名患者和水浴缸的光滑念珠菌有12個條帶完全相同，且與對照株不同。3．抗菌藥物敏感性試結果也提示來自4名患者和水浴缸的光滑念珠菌藥敏結果相似，且與對照株不同。4．這些結果進一步證實了引起本次暴發的“源頭”為被污染的水浴缸。推測傳播途徑1．通過遺傳學檢測、藥敏試驗結果以及染色體DNA指紋圖譜鑒定結果結合推斷，被污染的水浴缸可能是感染源。2．可能的傳播途徑是水浴缸中的光滑念珠菌污染了靜脈輸液袋，護士將輸液袋從水浴缸拿出時又污染了手，繼而通過護士在治療過程中的各種操作污染了藥物，從而導致感染。也存在著水中的真菌飛濺到托盤或患者體表，然后污染藥物導致感染的可能。制定防控措施并評價效果1．針對以上調查結果及推斷，全院范圍內禁止使用水浴法加熱靜脈輸液，推薦使用干式加熱方法；加強手衛生，在處理靜脈用藥前均要求嚴格執行手衛生并戴手套。2．上述措施采取后，截止至2006年12月未再出現新發病例。持續監測未發現新發病例，暴發得到有效控制。總結1．暴發調查需要將微生物學和流行病學資料相結合。本次調查中，流行病學資料提示了可能的傳染源，并通過微生物學的方法得到證實。在暴發調查中應正確使用同源性分析技術，以便獲取直接證據。2．進行暴發調查時，應著重關注細節。在實施醫院感染暴發事件調查前，應熟悉目標問題調查的標準操作流程，調查時不應忽略每一個環節。在暴發事件發生后盡快開展現場直接觀察，減少因采取補救性干預措施對現場調查所造成的影響，以獲取有價值的證據。3．進行環境、儀器設備等的清潔消毒時應認真、徹底，應特別關注一些日常清潔消毒過程中容易被忽略的可拆卸設備、設施及其零部件。附件2案例2醫院內的麻疹聚集性感染發現臨床癥狀相似的聚集性感染2017年3月，某醫院急診科內的醫務人員相繼出現了發熱和皮疹等類似麻疹的癥狀。狀。科內人員意識到可能發生了麻疹的醫院感染暴發，遂立即報告醫院感染管理部門，啟動暴發調查。初步控制措施2．加強急診病房內的通風，不能自然通風的，采取機械通風。3．嚴密監測新發病例。查找傳染源的患者入住急診留觀病房，即日診斷為麻疹。發生感染的醫務人員，當日均與患者有過接觸。2．初步推斷，該患者為此次暴發的傳染源。病例搜索病例1．疑似病例：患者有發熱和皮疹及咳嗽、鼻炎或結膜炎等癥狀中的一種或多種，但無實驗室檢查結果。2．確診病例：在疑似病例的血清或咽拭子標本中檢測到麻疹免疫球蛋白IgM陽性或麻疹病毒RNA陽性。病例1．調查期間共采集150位疑似患者的血清和咽拭子標本進行麻疹病毒IgMELISA檢測及麻疹病毒RNAPCR檢測。92．5％；患者6例。流行病學曲線見附圖所示，確診患者基本情況見附……………………病例搜索………………附表所示確診患者基本情況患者情況(n＝80)人數(所占百分比)年齡(歲)1~1819~40職業護士其他醫技人員來院就診患者臨床癥狀皮疹48(60％)卡他癥狀68(85％)結膜炎肺炎制定防控措施 (1)在隔離區域加強通風和消毒措施； (2)對確診患者進行隔離，優先隔離那些具有強傳染性的重癥患者和學生；其余癥狀較輕的醫務人員在家進行隔離觀察； (3)為全院所有職工進行麻疹免疫狀況的評估，并強化接種； (4)對確診病例進行密切監測，尤其注意嚴重并發癥的出現；對癥狀較嚴重的患者進行醫學干預； (5)取消院內聚集性的活動，取消院內多學科會診和治療； (6)在3月20日前完成對全院范圍內的麻疹疫苗接種。現場調查1．本次暴發調查并沒有對確診病例麻疹病毒的同源性進行分析，因此無法確定準確的感染源。2．調查專家到急診留觀病房進行實地調查發現，感染源留觀區域(也是被感染護士較聚集的地點)與外界無自然通風窗口相連，收治患者較多，床位密度大。當時醫療機構沒有在第一時間對密切接觸或間接接觸首發病例的工作人員進行有效隔離，導致感染在醫護人員中擴散。3．該院急診醫生多為臨床科室派駐醫生，頻繁在派出科室和急診科之間穿梭，導致間接接觸人員數量劇增，涉及面擴大，為在急診獲得的麻疹病毒在派出科室內傳播提供了條件，在3月中旬出現確診患者高峰。訂了整改措施，包括： (1)感染留觀病房設在通風好，相對偏僻的區域； (2)強化預檢分診管理，對發熱皮疹患者及時隔離； (3)接觸麻疹患者的醫務人員立即接種疫苗等。